Zdarzyło się dzisiaj: „Pilot wykonał wszystkie czynności bezbłędnie..."

14 lat temu, 29 czerwca 2008 r., w miejscowości Nadbrzeż k/Góry Kalwarii doszło do wypadku samolotu Ryan NAVION A (znaki rejestracyjne SP-KPP). W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został w znaczącym stopniu uszkodzony, jednak obydwie osoby przebywające na jego pokładzie nie odniosły żadnych obrażeń.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 391/08 czytamy:

"W dniu 29 czerwca 2008r., pilot samolotowy turystyczny i zarazem właściciel prywatnego samolotu Ryan NAVION A o znakach rozpoznawczych SP-KPP wykonywał, wraz z pasażerem, lot po trasie: Kraków-Pobiednik Wielki (EPKP)– Modlin (EPMO). Pilot (dowódca statku powietrznego, lat 44) zajmował miejsce po lewej stronie kabiny załogi, a pasażer (pilot, lat 49) fotel po prawej stronie - miejsce pasażera lub instruktora. Start z lotniska (EPKP) w Krakowie nastąpił o godzinie 16:00 czasu lokalnego (LMT).

Przed startem pilot wykonał przegląd samolotu, uzupełnił paliwo do pełna i sprawdził poziom oleju w silniku. Pogoda w miejscu rozpoczęcia lotu i na całej trasie była bardzo dobra. Lot odbywał się po wcześniej zaplanowanej trasie: Kraków-Pobiednik Wielki (EPKP) –VOR Jędrzejów (JED VOR) – VOR Linin (LIN VOR) – Góra Kalwaria (GOLF) – ZULU – Modlin (EPMO). Start i lot na odcinkach JED – LIN – GOLF przebiegał prawidłowo, bez żadnych zakłóceń na wysokości 1500÷2200 feet (QNH), około 300÷400 m nad terenem, w zależności od jego ukształtowania i ograniczeńruchowych. W czasie odlotu pilot utrzymywał łączność z „Pobiednik Port”, po opuszczeniu rejonu lotniska (EPKP) – z sektorem FIS Kraków, a na trawersie miejscowości Końskie nawiązał łączność z sektorem FIS Warszawa, która utrzymywana była nieprzerwanie do zakończenia lotu.


Samolot po zatrzymaniu się, prawa strona. Zwraca uwagę nierównomierność szczeliny klapy, sygnalizująca uszkodzenie  konsol jej zawieszenia na skrzydle

Około godz. 17:00, po godzinie lotu, w rejonie punktu nawigacyjnego GOLF (miejscowość Góra Kalwaria) pilot samolotu zauważył powolny spadek obrotów silnika, a następnie „nienaturalny zapach w kabinie” (jak to określił pasażer). Pilot sprawdził pozostałe parametry silnika tzn. ciśnienie i temp. oleju, temp. silnika – wszystkie były prawidłowe. Pilot podjął próbę zmiany skoku śmigła celem sprawdzenia reakcji obrotów silnika, lecz nie przyniosło to żadnych efektów. Następnie przestawił dźwignię sterowania przepustnicą na pełną moc celem utrzymania dostatecznej prędkości samolotu, która w tym czasie wynosiła 95 mph (ok. 153 km/h). Po około 30 sekundach z przedniej części maski silnika, w okolicach śmigła, pilot i pasażer zauważyli wydobywający się dym (jasny kolor cienkiej strużki dymu w okolicy piasty śmigła) oraz iskrzenie w tej samej części silnika. Obroty silnika nadal spadały i wynosiły 1900 obr/min.

Po ocenie sytuacji, pilot zdecydował o lądowaniu zapobiegawczym w terenie przystosowanym do startów i lądowań „Konstancin”, znajdującym się w pobliżu planowanej trasy lotu. Po przelocie nad GOLF, moc silnika spadła do wartości nie zapewniającej możliwości lotu poziomego. Odległość i wysokość lotu uniemożliwiały dolot do „lotniska” zapasowego (inne miejsce przystosowane do startów i lądowań- Konstancin). Pilot podjął decyzję awaryjnego lądowania w terenie przygodnym. Zgłosił ten fakt drogą radiową sektorowi FIS Warszawa. W fazie podejścia do lądowania nastąpił nagły, duży wypływ oleju silnikowego na przednią szybę, który spowodował poważne ograniczenie widoczności z kabiny.

Podejście do lądowania odbyło się na kierunku 340° ze schowanym podwoziem i na w pełni wypuszczonych klapach. Pilot wykonał lądowanie na piaszczystym brzegu Wisły w okolicy miejscowości Nadbrzeż (4 NM, ok. 7,4 km, na północ od Góry Kalwarii) o godz. 17:04. Przyziemienie odbyło się łagodnie, a dobieg bez znaczącej utraty kierunku. Silnik pracował do momentu uderzenia śmigła o ziemię. Po lądowaniu zostały wyłączone wszystkie systemy samolotu (dopływ paliwa, iskrowniki, urządzenia radiowe i nawigacyjne, oświetlenie). Pilot i pasażer nie odnieśli obrażeń ciała i opuścili samolot o własnych siłach".


                                   Tylna część kadłuba z prawej strony, osłona kabiny odsunięta

Informacje o miejscu zdarzenia:

Zdarzenie miało miejsce w okolicy miejscowości Nadbrzeż gm. Karczew (4 NM, ok. 7,4 km, na północ od Góry Kalwarii) na piaszczystej plaży przy wschodnim brzegu rzeki Wisły. Miejsce awaryjnego lądowania miało równą nawierzchnię, jedynie na kierunku północnym występował, poprzecznie do kierunku lądowania, niewielki uskok nawierzchni (obniżenie terenu), o czym świadczyła wyraźna granica odcieni kolorów piasku. Współrzędne punktu przyziemienia samolotu wg GPS: N52°02’44 .37’’/ E021°13’22.51’’; współrzędne miejsca zatrzymania się samolotu: N52°02’51.00’’/ E021°13’17.00’’.

Ustalenia Komisji:

• pilot miał ważne badania lotniczo-lekarskie klasy 2 z ograniczeniem VNL;
• licencja pilota turystycznego PPL(A) oraz uprawnienia wpisane do licencji – ważne; całkowity nalot na samolotach 255 godz. 32 min., w tym nalot dowódczy 184 godz. 55 min., na samolocie Ryan NAVION A – 55 godz. 54 min.;
• kwalifikacje i umiejętności pilota były odpowiednie do wykonania zaplanowanego lotu;
• pilot i pasażer nie znajdowali się pod wpływem alkoholu;
• warunki pogodowe w dniu wypadku nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia;
• w książkach płatowca, silnika i śmigła zapisano wykonanie obowiązujących prac obsługowych i czynności okresowych;
• stwierdzono brak wpisu w Pozwoleniu Radiowym na używanie stacji lotniczej „King” typu KX170B zabudowanej i wpisanej w „Książce Płatowca” - podczas lotu była wyłączona;
• stwierdzono nieścisłości zapisów „czasu pracy od początku eksploatacji” w książkach silnika i śmigła (podczas ostatniego przeglądu i naprawy głównej czasy te były różne, zaś po naprawie zrównane są one z „nalotem płatowca od początku eksploatacji”);
• stwierdzono błędy w polskim tłumaczeniu „Instrukcji obsługi technicznej” samolotu;
• pilot podjął właściwą decyzję wybierając miejsce lądowania na piasku wzdłuż brzegu rzeki Wisły;
• zdaniem Komisji działanie pilota i pasażera były adekwatne do zaistniałej sytuacji;
• nikt nie odniósł jakichkolwiek obrażeń oraz nie zgłaszał żadnych dolegliwości – pomoc medyczna była zbędna;
• awaria zespołu napędowego została spowodowana zniszczeniem mechanizmu sterowania skokiem łopat śmigła;
• ustalono, że początkowe pęknięcie tarczy sterującej wystąpiło dużo wcześniej przed wypadkiem o czym świadczy znaleziony ciemny przełom zmęczeniowy;
• zniszczenie tego mechanizmu wystąpiło, gdy czas pracy silnika od ostatniej naprawy głównej wynosił zaledwie 59 godz. 8 min., a od ostatniego 50-cio godzinnego przeglądu – 4 godz. 50 min.;
• uzgodniony z ULC zakres przeglądu silnika po 12 latach użytkowania wykonanego w firmie AIR-WAY można uznać za właściwy, natomiast zakres towarzyszącego mu przeglądu śmigła był nieadekwatny do jego rzeczywistego stanu technicznego;
• przegląd śmigła, bez jego zdejmowania, nie umożliwiał wykrycia wcześniejszych uszkodzeń, które doprowadziły do zniszczenia systemu sterowania śmigłem.

 
           Lewa strona środkowej części kadłuba. Widoczne uszkodzenia naroża klapy lewego skrzydła u nasady

Przyczyny i okoliczności wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami ustaliła, że przyczyną wypadku był:

Niewłaściwy zakres przeglądu śmigła uniemożliwiający wykrycie uszkodzenia mechanizmu sterowania skokiem łopat śmigła, co doprowadziło do zniszczenia tego mechanizmu, a w następstwie do spadku mocy rozporządzalnej oraz intensywnego wycieku oleju silnikowego i wymusiło awaryjne lądowanie w terenie przygodnym.

Zalecenia profilaktyczne:

Po zakończonym badaniu PKBWL określiła następują ce zalecenie profilaktyczne:
Zalecenie nr 2009-028 dla Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:
- zaproponować FAA, aby dla samolotu Ryan NAVION A:
1)    Skrócić okres międzynaprawczy śmigła i mechanizmu sterującego - zarówno godzinowy jak i kalendarzowy;
2)    w Instrukcji Obsługi Technicznej samolotu z zabudowanym śmigłem Hartzell typ HC-12x20 wprowadzić do zakresu inspekcji okresowej zespołu napędowego obowiązek zdejmowania śmigła i wizualnego sprawdzania, czy nie występują rysy i pęknięcia na elementach zespołu śmigła;
3)    wprowadzić nowe zasady przeprowadzania oględzin i kontroli stanu regulatorów skoku śmigła Hartzell typ HC-12x20 (badania defektoskopowe): w Instrukcji Obsługi Technicznej wprowadzić dodatkowe prace okresowe przy śmigle po 250 godzinach lub podczas naprawy głównej, aby były one jak poniżej:

• zdjąć śmigło i przeprowadzić demontaż jego elementów;
• przeprowadzić defektoskopię wszystkich części metalowych;
• wymienić wszystkie zużyte części;
• zmontować śmigło

Zniszczone śmigło z wyraźnymi zaciekami (strugami) oleju w okolicy piasty. Osłony zespołu napędowego zamknięte

Pełny raport końcowy nr 391/08 wraz z wnioskami i zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.