Zdarzyło się dzisiaj: "Pilot-dowódca stwierdził, że ruchy drążkiem sterowym nie mają wpływu na sterowanie..."

15 lat temu, 22 kwietnia 2005 r., w miejscowości Rataje k/Wąchocka doszło do wypadku samolotu PZL-104 Wilga 35 (znaki rejestracyjne SP-ZOI). W wyniku tego zdarzenia pilot statku powietrznego poniósł śmierć na miejscu, a dwie inne osoby przebywające na jego pokładzie zostały poważnie ranne. Konstrukcja samolotu została całkowicie zniszczona.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 37/05 czytamy:

"W dniu 22 kwietnia 2005 r. o godz. 13:00 (LOC) z lotniska w Mielcu wystartował samolot PZL-104 Wilga 35 (SP-ZOI). Na pokładzie znajdował się pilot-dowódca, II pilot-mechanik oraz pasażer, w bagażach znajdowały się części zamienne do samolotów, narzędzia i przedmioty osobiste. Celem lotu, wykonywanego w warunkach VFR, było dostarczenie mechaników oraz materiałów serwisowych do operacyjnych baz terenowych ZUA w Radomiu-Piastowie i Kielcach-Masłowie, a następnie powrót do Mielca. Samolot został przygotowany do lotu w godzinach porannych – zatankowano zbiorniki do pełna, uzupełniono olej i wykonano pełną próbę silnika. Przygotowanie do lotu przeprowadzał ten sam mechanik, który podczas lotu był II pilotem-mechanikiem.

Przed startem powtórzono próbę silnika Lot przebiegał normalnie. Po 40 minutach od chwili startu, gdy samolot przelatywał nad wsią Rataje k/Wąchocka (pow. Starachowice), lecąc na wysokości ok. 80-100 m nad powierzchnią ziemi, pilot-dowódca stwierdził, że ruchy drążkiem sterowym nie mają wpływu na sterowanie sterem wysokości i natychmiast powiadomił o tym II pilota-mechanika, który przejął sterowanie i również stwierdził to zjawisko. Samolot przeszedł w pogłębiające się zniżanie. Pilot-dowódca zwiększył obroty silnika, aby zwiększona siła ciągu śmigła zmieniła moment pochylający w celu uniesienia „nosa” samolotu. II pilot-mechanik, stwierdzając brak wpływu zmiany obrotów silnika na poprawę sytuacji, zmniejszył obroty silnika i próbował przestawić trymer steru wysokości, czynności tej nie zdążył już jednak w pełni ukończyć przed zderzeniem z ziemią.

Pierwsze uderzenie podwoziem i odbicie od ziemi nastąpiło na wznoszącym się pod kątem ok. 4-5 stopni przeciwstoku niewielkiej dolinki, usytuowanej w poprzek toru lotu. Po ok. 17,5 m toczenia się na kołach podwozia głównego samolot zaczepił końcówkami łopat śmigła o ziemię, w wyniku czego jedna z łopat uległa odłamaniu przy końcówce, a silnik w niekontrolowany sposób zwiększył obroty. W trakcie toczenia się na kołach podwozia samolot zaczepił również lewym skrzydłem o młode brzozy, rosnące na skraju pobliskich zarośli. Podwozie samolotu wytrzymało to uderzenie i po przetoczeniu się na kołach ok. 38 m nastąpiło odbicie samolotu od ziemi z przejściem na wznoszenie, co umożliwiło „przeskoczenie” przeciwległej krawędzi dolinki, a miejscem drugiego kontaktu podwozia z ziemią, położonego ok. 290 m dalej, było pole obsiane oziminą, o glebie luźnej, grząskiej i nieco rozmiękłej po deszczu.

Koła podwozia zagłębiły się w ziemi, co doprowadziło do kapotażu i całkowitego zniszczenia samolotu. II pilot-mechanik po odzyskaniu przytomności, pomimo odniesionych ciężkich obrażeń wydostał się ze szczątków samolotu o własnych siłach i udzielał porad co do ratowania pasażera i pilota-dowódcy dwóm kobietom, które jadąc z przeciwka samochodem pobliską drogą dostrzegły samolot tuż po jego rozbiciu się i jako pierwsze przybyły na miejsce wypadku. Pasażera udało się wydobyć ze szczątków, jednak pilot-dowódca pozostawał w nich uwięziony i nie odzyskiwał przytomności. Pierwsze działania ratunkowe, prowadzone przez ww. dwie kobiety przebiegały w sytuacji wysokiego zagrożenia pożarem i eksplozją paliwa, wyciekającego z jednego ze zbiorników – w warunkach bardzo znacznego narażenia życia.

Dalszej pomocy medycznej poszkodowanym udzieliły przybyłe zespoły pogotowia ratunkowego przy udziale straży pożarnej, która uwolniła pilota-dowódcę ze szczątków samolotu. Rozbicie się samolotu nastąpiło w odległości ok. 150 m od drogi Wąchock-Rataje, w pobliżu posesji Rataje nr 34 i przystanku autobusowego na północnym skraju wsi Rataje. Czas od chwili stwierdzenia braku możliwości sterowania sterem wysokości do pierwszego kontaktu podwozia z ziemią można ocenić na 18-20 sekund".

Informacje meteorologiczne.

Prognoza pogody na przelot Mielec-Radom-Kielce-Mielec, ważna od 2005-04-22 10:20 UTC do 2005-04-22 14:20UTC:
Wiatr przyziemny: 320-350 14 kt
Wiatr na wysokości:
300 m AGL: 320-350 10-14 kt
600 m AGL: 320-350 12-15 kt
1000 m AGL: 320-350 14-18 kt
Zjawiska: brak zjawisk
Widzialność: powyżej 10 km
Chmury m AMSL: 3/8 Cu 1000/2000 w rejonie Radomia 6/8 Cu 800-2500, 3/8 Ac 3000/3300
Izoterma 0 oC m AMSL: 
Oblodzenie: brak
Turbulencja: umiarkowana
(prognoza nr 20272/2005, oprac.synoptyk dyżurny dnia 2005-04-22 09:56 UTC).

Otrzymane podczas badania wypadku dane z IMiGW oraz Prognoza 20208/2005 dla rejonu Kielce (EPKA) ważna od 2005-04-22 05:00 UTC do 2005-04-22 12:00 UTC) są zgodne z cytowaną wyżej prognozą.

Ustalenia komisji.

1.Zarówno pilot-dowódca statku powietrznego jak i II pilot-mechanik mieli wszelkie uprawnienia oraz predyspozycje do wykonania tego lotu i nie znajdowali się pod wpływem alkoholu.

2. Stan zdrowia pilota-dowódcy statku powietrznego ani II pilota-mechanika nie miał wpływu na powstanie i przebieg wypadku.

3.Pogoda była odpowiednia do wykonania lotu, a warunki meteorologiczne nie miały wpływu na zaistnienie i przebieg wypadku.

4.Samolot miał ważne Świadectwo Zdatności do Lotu, Poświadczenie Obsługi i Pozwolenie Radiowe.

5.Według zapisów w dokumentacji samolot (a także jego silnik i śmigło) był prawidłowo obsługiwany oraz terminowo poddawany przeglądom okresowym.

6.W dokumentacji samolotu potwierdzono wykonanie czynności obsługowych i prac okresowych.

7.Kwalifikacje i doświadczenie osób obsługujących samolot nie wzbudzały zastrzeżeń.

8.Zapas paliwa i oleju został w dniu wypadku uzupełniony i po przeprowadzeniu prób silnika był wystarczający do wykonania zaplanowanego lotu oraz powrotu do bazy ZUA w Mielcu.

9.W chwili wypadku wszystkie osoby znajdujące się na pokładzie samolotu miały prawidłowo zapięte pasy bezpieczeństwa.

10.Ręczne urządzenie GPS (własność prywatna pilota-dowódcy) nie było włączone.

11. Silnik samolotu pracował prawidłowo aż do zderzenia z ziemią.

12.W chwili startu samolot był przeciążony o ok. 94,1 kg (tj. o ok. 7,24%), a w chwili wypadku był przeciążony o ok. 69,6 kg (tj. o ok. 5,35%), zaś jego środek ciężkości znajdował się w granicznym tylnym położeniu (tj. 44% SCA).

13.W chwili stwierdzenia przez załogę braku możliwości sterowania sterem wysokości trymer steru wysokości samolotu znajdował się w położeniu „ciężki na nos”.

14.Ani przekroczenie ciężaru startowego (o ok. 7,24%), ani też wyważenie samolotu na granicy skrajnego tylnego położenia środka ciężkości nie miały bezpośredniego wpływu na zaistnienie wypadku, lecz przez konieczność zastosowania wyważenia trymerem steru wysokości „ciężki na nos” zjawiska te ułatwiły i przyspieszyły wprowadzenie samolotu na trajektorię zniżania po stracie możliwości sterowania sterem wysokości przez załogę.

15.Żadna część samolotu nie oddzieliła się od niego przed pierwszym kontaktem z ziemią.

16.Pierwszej pomocy ofiarom wypadku udzieliły dwie mieszkanki wsi Rataje, działając w sytuacji znacznego narażenia własnego życia, wskutek zagrożenia pożarem i wybuchem wyciekającego paliwa.

17.Stwierdzono, że przyczyną utraty możliwości sterowania sterem wysokości było odblokowanie i odkręcenie się nakrętki zabezpieczającej przednią końcówkę (regulacyjną) lewego popychacza obrotowego WM261610 w systemie sterowania sterem wysokości, w następstwie czego doszło do wykręcenia się końcówki regulacyjnej i utraty ciągłości tego popychacza, a następnie jego opadnięcie na dolne pokrycie kadłuba i blokowanie przezeń ruchów lewego drążka wskutek kolizji z konstrukcją wręgi nr 2, co uniemożliwiało wychylanie steru wysokości do góry przez II pilota i blokowało ster wysokości w położeniu wychylonym ok. 1,5-2o w dół, bez możliwości wychylania go w górę.

18.Zgodnie z Instrukcją Obsługi Technicznej i Terminarzem Prac Okresowych samolotu PZL-104 Wilga 35, nakrętka zabezpieczająca przednią końcówkę popychacza obrotowego WM261610 w systemie sterowania sterem wysokości musi być sprawdzana co 100 godzin lotu na okoliczność prawidłowości zabezpieczenia.

19. Na nakrętce zabezpieczającej przednią końcówkę (regulacyjną ) lewego popychacza obrotowego WM261610 w systemie sterowania sterem wysokości brak było prawidłowego oznakowania nakrętki w położeniu zabezpieczonym (zablokowanym) – kreski kontrolnej wykonanej czerwoną farbą (co określają Warunki Techniczne Wykonania Samolotu PZL-104 Wilga, WT. WM-260 Układ sterowania” z 13 stycznia 1984 r.) – widać było jedynie ślady takiego znakowania w postaci resztek farby o nieco innym odcieniu, niż na nakrętce prawego popychacza obrotowego i innym, niż na przedniej końcówce (regulacyjnej) lewego popychacza obrotowego.

20.Do zatarcia oznakowania tej nakrętki mogło dojść podczas eksploatacji i prowadzonych prac obsługowych lub regulacji, a Instrukcja Obsługi Technicznej samolotu PZL-104 Wilga 35 nie zawiera polecenia powtórnego oznakowania po ewentualnych korektach i regulacjach dokonywanych w układzie sterowania.

21.Nakrętka zabezpieczająca przednią końcówkę (regulacyjną) prawego popychacza obrotowego WM261610 w systemie sterowania sterem wysokości była prawidłowo zabezpieczona i oznakowana.

22. Komisja nie jest w stanie określić, kiedy i w jaki sposób nastąpiło odblokowanie i odkręcenie nakrętki zabezpieczającej przednią końcówkę (regulacyjną) lewego popychacza obrotowego w systemie sterowania sterem wysokości.

23. Samoistne odblokowanie i odkręcenie się nakrętki zabezpieczającej przednią końcówkę (regulacyjną) popychacza obrotowego WM261610 w systemie sterowania sterem wysokości jest skrajnie mało prawdopodobne, jest to pierwszy stwierdzony przypadek utraty ciągłości popychacza obrotowego od czasu zastosowania tego typu popychaczy na samolotach PZL-104, a więc od 1960 roku; ogółem wprowadzono do użytku około 2300 takich popychaczy (na ponad 1000 samolotów PZL-104 Wilga i na ponad 270 samolotach PZL-106 Kruk).

Przyczyna wypadku

Przyczynami wypadku były brak zablokowania, a w jego wyniku odkręcenie nakrętki zabezpieczającej końcówkę regulacyjną lewego popychacza obrotowego WM261610, co doprowadziło do utraty ciągłości tego popychacza i wywołało blokowanie się układu sterowania sterem wysokości, uniemożliwiające wychylanie steru wysokości do góry przez II pilota i ograniczało maksymalne górne wychylenie steru wysokości do ok. 1,5-2o w dół, prawdopodobne niestaranne wykonanie przeglądu ciągłości połączeń i nie wykrycie odblokowania nakrętki zabezpieczającej końcówkę regulacyjną lewego popychacza obrotowego WM261610 podczas przeglądu wykonywanego co 100 godzin lotu zgodnie z Instrukcją Obsługi Technicznej samolotu.

ZALECENIA PROFILAKTYCZNE.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzanie następujących zaleceń profilaktycznych:

1.Zalecić przegląd wszystkich samolotów PZL-104 Wilga i PZL-106 Kruk w celu sprawdzenia prawidłowości zabezpieczenia końcówki regulacyjnej popychacza obrotowego w układzie sterowania sterem wysokości [zalecenie to zostało częściowo zrealizowane już we wstępnej fazie badania wypadku przez wydanie Dyrektywy Zdatności SP-0004-2005-A z dnia 17.05.2005].

2.Wprowadzić do Instrukcji Użytkowania w Locie wszystkich wersji samolotów PZL-104 Wilga zalecenie sprawdzania identyczności położenia neutralnego obu drążków sterowych dla sterowania sterem wysokości (praktycznie: oba drążki sterowe muszą w trakcie wychylania jednocześnie osiągać płaszczyznę wyznaczaną przez przednie obramowania drzwi kabiny samolotu).

3. Wprowadzić dla wszystkich wersji samolotów PZL-104 Wilga zakaz regulacji położenia neutralnego drążków sterowych przez zmianę długości popychaczy obrotowych w układzie sterowania sterem wysokości.

Pełny raport końcowy ze zdarzenia nr 37/05 wraz z wnioskami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.