Zdarzyło się dzisiaj: „Nieetyczne zachowanie się załogi “A” w stosunku do załogi “B”..."

14 lat temu, 9 listopada 2009 r., na lotnisku Katowice Pyrzowice doszło do poważnego incydentu z udziałem samolotu B737-800 (znaki rejestracyjne 5B-DBV) należącego do linii Eurocypria. W wyniku błędów popełnionych podczas lądowania, statek powietrzny na kilkaset metrów wypadł poza utwardzoną nawierzchnię doznając uszkodzeń kilku elementów i niszcząc krawędziowe lampy pasa startowego. Co istotne, piloci zataili ten fakt przed następną załogą, która przejęła po nich samolot i wykonała dalszy lot.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 962/09 czytamy:

Załoga wylądowała na lotnisku w FUE o godzinie 12:55 (na podstawie wpisu do dziennika pokładowego – Journey Log oraz danych z FDR). W trakcie przygotowania samolotu do lotu powrotnego do KTW piloci otrzymali informację meteorologiczną Dotyczącą trasy lotu oraz prognozowanych warunków atmosferycznych na lotnisku docelowym oraz lotniskach zapasowych. Wydruk informacji meteorologicznych pochodził z godziny 12:52:31 i zgodnie z nim prognoza na czas lądowania w KTW przewidywała występowanie widzialności 3000 m przy opadzie deszczu z możliwością spadku widzialności do 1200 m.


Przed wylotem, załoga otrzymała poprawioną informację odnośnie prognozowanych warunków w KTW, które zgodnie z tą informacją, miały wynosić: widzialność 600 m a podstawa chmur 200 ft (oświadczenie F/O). Przygotowanie samolotu do lotu odbyło się bez przeszkód. Start do lotu powrotnego nastąpił o godzinie 14:15. W trakcie dolotu do KTW będąc w austriackiej przestrzeni powietrznej załoga otrzymała informację o aktualnych warunkach atmosferycznych występujących na lotnisku w KTW, które potwierdzały (prognozę) – widzialność 600 m. Kapitan przeprowadził briefing do lądowania uwzględniając procedurę ILS CAT I zgodnie z kartą podejścia nr 11-1 z dnia 11 września 2009 roku, efektywną od 24 września (potwierdzili to obaj piloci).

W dalszej części dolotu do KTW, po przejściu na łączność ze zbliżaniem Krakowa (Kraków Approach), załoga otrzymała aktualne dane pogodowe lotniska KTW, które podawały wartość RVR wynoszącą 350 m (oświadczenie F/O i Cpt.). W związku z występowaniem takich warunków atmosferycznych, załoga postanowiła wykonać procedurę oczekiwania nad KTC (NDB) na poziomie lotu FL 200 (HOLDING FL-200) w celu wypracowania dalszej decyzji. Po przeanalizowaniu warunków atmosferycznych występujących na lotniskach zapasowych załoga wybrała WAW jako lotnisko zapasowe gdyż w Krakowie (drugie lotnisko zapasowe z planu lotu) warunki były podobne do występujących w Katowicach.


Wykorzystując radiostację HF (zakres krótkofalowy), poprzez „Stockholm radio” załoga poinformowała dyżurnego operacyjnego Operatora o możliwości wykonania lotu do Warszawy w związku z warunkami atmosferycznymi panującymi na lotnisku w KTW. W trakcie dolotu do pomocy nawigacyjnej KTC (NDB) w celu wykonania holdingu, załoga widziała światła miasta oraz lotniska. F/O wykorzystują drugą radiostację (VHF nr 2) przeszedł na łączność z TWR i poprosił o aktualne parametry RVR, w międzyczasie usłyszał zezwolenie na lądowanie wydane przez kontrolera TWR innemu statkowi powietrznemu. Samolot ten wykonał udane podejście i lądowanie. W odpowiedzi na pytanie F/O, kontroler TWR podał, że RVR wynosi 375 m bez tendencji na poprawę.

Komisja przeanalizowała historię warunków atmosferycznych występujących na lotnisku w KTW i nie jest w stanie zweryfikować rozbieżności dotyczących parametrów warunków atmosferycznych podanych załodze statku powietrznego przez kontrolera TWR Portu Lotniczego w Katowicach z parametrami ocenionymi przez załogę, która wykonała lądowanie. Piloci byli zdziwieni faktem, iż pomimo tego że widzą światła lotniska wartość RVR jest tak niska. Załoga przedyskutowała sytuację i uzgodniła, że wykona podejście do lądowania, a w przypadku braku kontaktu wzrokowego z obiektami naziemnymi, na wysokości decyzji wykona procedurę odejścia na drugie zajście (go around) i odlotu na lotnisko zapasowe (WAW).


Załoga otrzymała zgodę na podejście, w trakcie którego była wektorowana przez kontrolę zbliżania (APP). Podejście wykonywane było przez kapitana jako pilota lecącego (PF) z użyciem automatycznego trybu pracy autopilota (AP) „A” oraz automatu sterowania ciągiem silników (AT - autothrottle). Podejście wykonane było bez znaczących odchyleń od kursu oraz ścieżki podejścia (Localiser - LOC i Glide Path (Slope) – GP). Zgodnie z oświadczeniem kapitana, 100 ft powyżej wysokości decyzji (DH) widział on światła podejścia oraz zielone światła progu drogi startowej.

„100ft powyżej minimum zobaczyłem światła podejścia oraz zielone światła progu drogi startowej i podałem ląduję. Na wysokości 100ft nad terenem odłączyłem autopilota i nagle zobaczyłem przed sobą ciemność. Po mojej lewej stronie zobaczyłem białe krawędziowe światła drogi startowej. Nie pamiętam czy widziałem prawe krawędziowe światła drogi startowej. W tamtej chwili byłem zmieszany i zdezorientowany oraz zacząłem przechylać samolot w lewo mając na uwadze te białe światła, widocznie myśląc, że były to białe światła linii centralnej drogi startowej. F/O zawołał „leć w prawo”, zacząłem to robić, ale było już za późno. Samolot przyziemił. Oceniłem lądowanie jako mocne do twardego. Po przyziemieniu wiedziałem, że wylądowałem z lewej strony linii centralnej ale nie wiedziałem jak daleko z lewej. Obaj byliśmy zszokowani”.


Z danych uzyskanych z rejestratora parametrów lotu wynika (FDR), że odłączenie autopilota nastąpiło na wysokości około 89 ft nad terenem, a na wysokości około 50 ft nad terenem samolot zaczął zakręcać w lewo. Automat sterowania mocą silników (autothrottle) został odłączony na wysokości około 33 ft nad terenem. Około 30 ft nad terenem samolot, po wcześniejszym wychyleniu sterów, zaczął zakręcać w prawo, a następnie po paru sekundach przyziemił na prawe koła podwozia głównego. Przyziemienie nastąpiło z lewej strony linii centralnej drogi startowej.

Wskutek naturalnie opóźnionej reakcji samolotu na wychylenie sterów, koła jego lewego głównego podwozia oraz podwozia przedniego opuściły drogę startową, a następnie przez 373 m pozostawały na trawiastym poboczu drogi startowej 27. W tym czasie nastąpiło zderzenie oraz uszkodzenie przez podwozie przednie dwóch lamp oświetleniowych lewej krawędzi drogi startowej. Koła prawego podwozia głównego cały czas pozostawały na utwardzonej części drogi startowej. W wyniku działań załogi samolot powrócił na drogę startową 27 po 373 m zakończył dobieg i zakołował na stanowisko postojowe.


Przyziemienie nastąpiło z przeciążeniem pionowym +2.42 g oraz podłużnym 0,356 g (wg FDR). Na stanowisko postojowe samolot zakołował z wypuszczonymi klapami w pozycji 40° - zgodnie z poleceniem kapitana wydanym F/O aby nie chował klap gdyż wymagają one sprawdzenia. Załoga była zestresowana lądowaniem i nie była pewna czy nie nastąpiło uszkodzenie samolotu. Po zakołowaniu na stanowisko postojowe kapitan, jako pierwszy, poszedł sprawdzić stan samolotu. Podejrzewając możliwość wystąpienia uszkodzeń po lewej stronie samolotu, podczas przeglądu skoncentrował się właśnie tylko na tej stronie sprawdzając stan podwozia i klap.

Po stwierdzeniu, że nie ma widocznych uszkodzeń polecił F/O schować klapy, a następnie wrócił na pokład samolotu. Po jego powrocie F/O wyszedł z samolotu aby również dokonać przeglądu samolotu. W trakcie schodzenia spotkał się z załogą „B” oczekującą na samolot w KTW, która mała wykonać lot do Warszawy. Na pytanie zadane przez kapitana załogi „B” F/O załogi ”A” „Co robisz?”, F/O odpowiedział: „Zrobię dla was sprawdzenie samolotu przed lotem”, co spotkało się z aprobatą ze strony załogi „B”.


F/O skierował się bezpośrednio na lewą stronę samolotu aby sprawdzić lewe podwozie główne oraz dolną część silnika nr 1. Nie wykonał całości procedury sprawdzenia przedlotowego samolotu zawartej w dokumentacji operacyjnej Operatora. „Nie zakończyłem sprawdzenia zewnętrznego, było zimno, mglisto i moja latarka była słaba, ale upewniłem się, że nie ma żadnych uszkodzeń z lewej strony samolotu”. F/O wykonywał sprawdzenie samolotu i nie używał latarki. F/O załogi „A” nie pamięta czy zgłosił kapitanowi załogi “B”, że samolot jest sprawny do lotu.

W związku z takim działaniem załogi „A”, nie zostały wykryte uszkodzenia opon podwozia przedniego, uszkodzenie felgi prawego koła przedniego oraz reflektora kołowania znajdującego się na goleni przedniego podwozia. Nie wykryte zostało uszkodzenie opony wewnętrznego koła prawego podwozia głównego. Każde z wymienionych uszkodzeń powodowało wyeliminowanie danego elementu statku powietrznego z dalszej eksploatacji, a tym samym, niezdolność statku powietrznego do dalszego lotu do czasu wymiany wszystkich uszkodzonych elementów.


Nie zabezpieczono danych z CVR, (taki obowiązek w przypadku wystąpienia incydentu, zgodnie z instrukcją operacyjną, spoczywa na załodze), nie zgłoszono podejrzenia (faktu) wykonania twardego lądowania oraz nie dokonano żadnych wpisów w PDT (Pokładowy Dziennik Techniczny/Journey Log). Nie został wypełniony raport ASR (Air Safety Report). Nie zgłoszenie wykonania twardego lądowania skutkowało tym, iż samolot wykonał jeszcze trzy loty komercyjne bez przeprowadzenia wymaganego przeglądu strukturalnego. Przegląd strukturalny został wykonany w dniu 10 listopada po powrocie z rejsu WAW – FUE – WAW. Załoga “A” przekazując samolot załodze „B” nie przekazała jej żadnych uwag.

Ustalenia komisji:

1.Samolot oraz systemy nawigacyjne lotniska przed zdarzeniem były sprawne.

2.Obie załogi posiadały ważne badania lekarskie, licencje, aktualne kontrole techniki pilotowania (OPC - Operator Proficiency Check) oraz były wypoczęte.

3.Pilot lecący załogi „A” (kapitan) nie przeprowadził szczegółowego briefingu przed rozpoczęciem podejścia do lądowania w KTW uwzględniającego brak świateł linii centralnej drogi startowej.

4.Załoga “A” rozpoczęła podejście do lądowania na lotnisku w KTW oraz kontynuowała je poniżej 1000 ft nad poziomem lotniska w warunkach gdy wartość RVR wynosiła 375 m, czyli była poniżej opublikowanej i wymaganej wartości wynoszącej 550 m.

5.Odłączenie autopilota nastąpiło na wysokości 89 ft powyżej poziomu lotniska natomiast automatu sterowania mocą silników na wysokości 33 ft.

6.Na wysokości 50 ft nad progiem drogi startowej pilot lecący (kapitan załogi “A”) zaczął zakręcać w lewo i na wysokości około 30 ft rozpoczął powrót na linię centralną poprzez wykonywanie zakrętu w prawo (po komendzie F/O - „Fly right”). W trakcie tego manewru samolot przyziemił na drodze startowej 27 z lewej strony jej linii centralnej z prawym przechyleniem.

7.Położenie samolotu (przechylenie w prawo) w trakcie przyziemienia spowodowało, że w wyniku działania siły bezwładności lewe podwozie główne oraz przednie podwozie samolotu znalazły się poza drogą startową na trawiastym poboczu drogi startowej.

8.W wyniku działań załogi (maksymalnego wychylenia w prawo steru kierunku) samolot po 373 m powrócił na utwardzoną część drogi startowej z kursem 274° (kurs drogi startowej 266°).

9.Zgodnie z zeznaniem załogi „A”, po zakończonym dobiegu na drodze startowej samolot zakołował na stanowisko postojowe z klapami wychylonymi na kąt 40° w celu sprawdzenia czy nie nastąpiło ich uszkodzenie.


10.Załoga “A” nie dokonała odpowiedniego wpisu do pokładowego dziennika technicznego (PDT) oraz nie zgłosiła zaistnienia incydentu zgodnie z wymogiem Instrukcji Operacyjnej Operatora część A pkt 11.4.1 oraz EU-OPS 1.420 w następstwie czego załoga „B” wykonała lot do WAW samolotem z wymienionymi wcześniej usterkami.

11.Załoga “A” nie wypełniła w KTW raportu o zdarzeniu lotniczym ASR (Air Safety Report).

12.Załoga “A” nie przekazała załodze ”B” żadnych informacji na temat stanu technicznego samolotu lub możliwości wystąpienia jakichkolwiek uszkodzeń lub nieprawidłowości w trakcie lądowania.

13.Załoga „A” nie zabezpieczyła w KTW danych CVR, co było jej obowiązkiem w przypadku zaistnienia incydentu lotniczego.

14.Załoga “B” w pełni zaufała załodze “A” i nie zrezygnowała z oferty F/O załogi „A” przeprowadzenia dla niej przeglądu przedlotowego samolotu, czym spowodowała zaniechanie wypełnienia obowiązku, który na niej spoczywał.

15.F/O załogi “A” pomimo tego, że zaoferował załodze “B” wykonanie dla niej przeglądu samolotu przed lotem, nie przeprowadził go zgodnie z obowiązującymi w linii procedurami, w szczególności uwzględniając warunki nocne i ograniczoną widoczność.

16.Kapitan załogi „B” niewłaściwe zinterpretował wykorzystanie MEL – listy minimalnego wyposażenia w trakcie rozpoczynania lotu z KTW do WAW.

17.Załoga “B” wykonała start z KTW przy RVR 350 m podczas gdy wymagane minima do startu wynosiły 400 m, a Cpt. załogi “B” źle zinterpretował jego minima do startu jako 250 m.”

18.Stosowne wpisy do PDT odnośnie stwierdzonych uszkodzeń
zostały wykonane przez kapitana załogi „B” oraz mechanika wykonującego obsługę samolotu po przylocie do WAW w dniu 9 listopada 2009 roku.

19.Obaj dowódcy załóg „B” i „A” wypełnili raporty ASR po przylocie do WAW w dniu 9 listopada 2009 roku.

20.Załoga „B” również nie zabezpieczyła w WAW danych CVR po stwierdzeniu uszkodzeń na statku powietrznym.

21.Samolot wykonał trzy rejsy komercyjne bez przeprowadzenia odpowiedniego przeglądu strukturalnego związanego z „twardym lądowaniem” (+2,42 g) w KTW.

22.Przegląd strukturalny został wykonany w WAW w dniu 10 listopada w godzinach wieczornych.

23.Port Lotniczy w Katowicach-Pyrzowicach nie posiadał procedur związanych z wykonywaniem operacji lotniczych w warunkach ograniczonej widzialności (LVP – Low Visibility Procedures).

24.Informacja o braku świateł linii centralnej drogi startowej zawarta była w AIP Polska oraz na kartach podejścia wydawnictwa Jeppesen – uznanego przez Operatora.

Przyczyny poważnego incydentu:

W trakcie badania PKBWL ustaliła następujące przyczyny poważnego incydentu lotniczego:

• Kontynuowanie przez załogę„A” podejścia w kategorii I ILS poniżej 1000 ft nad poziomem lotniska (AGL), w warunkach, gdy wartość
• RVR wynosiła 375 m i była wartością poniżej opublikowanej i wymaganej wynoszącej 550m.
• Brak podjęcia decyzji przez kapitana załogi „A” (pilota lecącego) wykonania procedury nieudanego podejścia w momencie wystąpienia niepewności związanej z chwilową utratą kontaktu wzrokowego z naziemnymi punktami odniesienia.
• Błąd kapitana załogi “A” polegający na niewłaściwej identyfikacji i przyjęciu świateł krawędziowych lewej strony drogi startowej jako świateł linii centralnej drogi startowej.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu incydentu były:

• 1.Występowanie na lotnisku w KTW warunków ograniczonej widzialności w czasie wykonywania podejścia i lądowania.
• 2.Przeprowadzenie briefingu przez kapitana załogi „A”do podejścia do lądowania bez uwzględnienia i wyartykułowania faktu braku świateł linii centralnej drogi startowej na lotnisku w KTW.
• 3.Przyjęcie przez załogę „A” możliwości wystąpienia lepszych wartości RVR niż podawane przez kontrolera TWR w związku z wcześniejszym (około 20 minut) wykonaniem udanego podejścia i lądowania innego statku powietrznego.
• 4.Niewystarczająca analiza/znajomość zjawiska atmosferycznego związanego z możliwością obserwacji w nocy z dużej wysokości świateł obiektów naziemnych oraz zjawiska progresywnego spadku tej widzialności w miarę zmniejszania wysokości lotu.
• 5.Brak analizy obserwacji niezbędnych naziemnych punktów odniesienia w trakcie wykonywania podejścia do lądowania w kategorii I - EU-OPS 1.430 (c) (3).
• 6.Efekt „czarnej dziury” powodujący dezorientację pilota w trakcie wlotu nad drogę startową 27 w KTW w warunkach ograniczonej widzialności.
• 7.Prawdopodobna „chęć” załogi wykonania lądowania w KTW związana z wyeliminowaniem problemów operacyjnych dotyczących lądowania na lotnisku zapasowym.
  
  

Pełny raport końcowy nr 962/09 wraz z wnioskami i zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.