„Zamiast wkładu filtra powietrza we wlocie do gaźnika zastosowano gąbkę…", raport końcowy PKBWL

17 października, Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu Cessna 150M (znaki rejestracyjne SP-KIL), do którego doszło 23 czerwca 2005 .r na lotnisku w Piastowie k/Radomia. W wyniku zdarzenia statek powietrzny został poważnie uszkodzony, a jedna z dwóch przebywających na jego pokładzie osób odniosła lekkie obrażenia.

W raporcie 95/05 czytamy:

"W dniu 23 czerwca 2005 r. krótko przed godz. 12:00 LMT (wszystkie czasy podawane w niniejszym raporcie są czasami lokalnymi) pilot samolotu Cessna 150M w uzgodnieniu z jego właścicielem (również pilotem) podjął na lotnisku Aeroklubu Radomskiego przygotowania do lotu próbnego kontrolnego po wymianie zespołu napędowego w celu nadania klasy przez obecnego na miejscu inspektora ULC-IKCSP. Wymiany zespołu napędowego, jego prób naziemnych i wymaganych czynności obsługowych przed lotem, a także odpowiednich wpisów do dokumentacji samolotu dokonała ekipa certyfikowanej firmy obsługowej AIR-WAY z Aleksandrowa Łódzkiego.

W locie próbnym kontrolnym na propozycję pilota wziął udział jako pasażer właściciel samolotu, posiadający ważną licencję pilota turystycznego i duże doświadczenie lotnicze, jednak bez uprawnień umożliwiających samodzielne wykonywanie lotów próbnych kontrolnych. Pasażer zajął miejsce na lewym fotelu, pilot na prawym. Tuż przed godz. 12:00 pilot z pasażerem na pokładzie rozpoczął start w kierunku 270o. Po normalnym rozbiegu zaczął nabierać wysokości z klapami wychylonymi w położenie startowe, uzyskując ok. 15-20 m nad poziom gruntu w okolicy charakterystycznego samotnego drzewa, rosnącego przy zachodnim skraju pola wzlotów lotniska Radom-Piastów, w odległości ok. 240 m od drogi prowadzącej przez miejscowość Piastów, okalającej lotnisko od zachodu.

W tym miejscu nastąpiło gwałtowne przerwanie pracy przez silnik, a po 2-3 sekundach samolot zaczął opadać. Pilot podjął natychmiastową decyzję o lądowaniu na wprost, wykonał płytki manewr dla ominięcia drzew (w związku z czym samolot przechylił się w lewo) i zdążył przed przyziemieniem wychylić klapy w położenie do lądowania (maksymalne wychylenie). Przyziemienie nastąpiło ok.115 m przed drogą w miejscowości Piastów, okalającą lotnisko od strony zachodniej. Było ono gwałtowne, w wyniku czego samolot, łamiąc przednie podwozie, przewrócił się na plecy (skapotował). Wypadek nastąpił o godz. 12:00. Samolot został poważnie uszkodzony. Pilot nie odniósł obrażeń, pasażer doznał rany tłuczonej z rozcięciem skóry głowy w okolicy lewej skroni i kontuzji kręgosłupa szyjnego. Pilot i pasażer opuścili samolot o własnych siłach, obawiając się pożaru wskutek rozszczelnienia instalacji paliwowej. Pasażer wydostał się jako pierwszy i pomagał wyjść pilotowi. Po chwili pasażer-właściciel wrócił do samolotu i wyłączył iskrowniki oraz główny wyłącznik instalacji elektrycznej, zabrał także z kabiny przedmioty stanowiące własność jego i pilota".

Czynniki przeżycia

Pilot oraz pasażer opuścili uszkodzony samolot samodzielnie. Pasażer oswobodził się pierwszy i pomógł wyjść pilotowi. Podczas startu i wypadku pilot (siedzący po prawej stronie) miał zapięte pasy bezpieczeństwa – biodrowy i barkowy. Pasażer (siedzący po lewej stronie) miał zapięty tylko pas biodrowy, nie zapiął pasa barkowego. Pilot nie odniósł żadnych obrażeń. Pasażer uderzył silnie głową o listwę górnego obramowania lewych drzwi, doznając rany tłuczonej głowy z rozcięciem skóry w okolicy lewej skroni i kontuzji kręgosłupa szyjnego. Pasażer, po udzieleniu mu doraźnej pierwszej pomocy przez mieszkańców domu położonego najbliżej miejsca wypadku, został zabrany na leczenie do Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Radomiu przez wezwaną karetkę pogotowia ratunkowego. Do tegoż szpitala zabrano także pilota, który po przeprowadzeniu badań i stwierdzeniu braku obrażeń został zwolniony.

Analiza zdarzenia

Lot, do którego start zakończył się wypadkiem, był lotem próbnym kontrolnym, zatem na pokładzie samolotu Cessna 150M (SP-KIL) powinien znajdować się tylko pilot jako minimalna załoga niezbędna do jego pilotowania. Pilot powinien zajmować miejsce na lewym fotelu.

Łączna masa pilota, pasażera i paliwa może być określona tylko w przybliżeniu, gdyż dokładna ilość paliwa w chwili startu do lotu zakończonego wypadkiem nie była znana – w niniejszej analizie przyjęto (na podstawie oceny zużycia od chwili ostatniego tankowania), że wynosiła nie mniej niż 50% pełnej pojemności zbiorników i założono, że było to ok.50 litrów (tj. ok.35 kg). Masę pilota określono na 120 kg, masę pasażera – na 105 kg. Łączna masa pilota, pasażera i paliwa mogła więc wynosić 260 kg, a masa startowa samolotu – 760 kg, tj. o ok.35 kg więcej, niż podaje Instrukcja Użytkowania w Locie dla samolotu Cessna 150M. Nie miało to wpływu na zaistnienie wypadku i tylko minimalny wpływ na jego przebieg w postaci skrócenia lotu ślizgowego po przerwaniu pracy przez silnik. Rozmieszczenie mas paliwa, pilota i pasażera było takie, że środek ciężkości samolotu znajdował się w zakresie przewidywanym w jego Instrukcji Użytkowania w Locie.

Rozmieszczenie pokazanych na ilustracjach poniżej śladów przyziemienia (tj. śladów podwozia i końcówki lewego skrzydła), pozostawionych przez samolot, a także obrażenia odniesione przez pasażera i sposób złamania przedniego podwozia (z wyraźną asymetrią) świadczą o tym, że przyziemienie nastąpiło z sięgającym ok. 15o przechyłem na lewe skrzydło, którego wyhamowanie w zetknięciu z roślinnością spowodowało obrót samolotu w prawo wokół osi pionowej. Kąt tego obrotu osiągnął ok. 40o w chwili kontaktu koła lewego podwozia głównego i podwozia przedniego z ziemią – tylko tak wyjaśnić można obecność śladu uderzenia przednim podwoziem (i charakteru jego złamania) dokładnie w śladzie lewego podwozia głównego oraz uderzenie przez pasażera głową o górne obramowanie lewych drzwi wskutek oddziaływania siły bezwładności.

Tylko dzięki szczęśliwemu zbiegowi okoliczności skutki wypadku nie były tragiczne dla osób postronnych, gdyż praktycznie na przedłużeniu linii ruchu samolotu, w odległości ok. 40-50 m od miejsca jego zatrzymania się, bawiło się dwoje dzieci, których obecności pilot nie zauważył.

Działania pilota w trakcie awaryjnego lądowania należy uznać za prawidłowe, a nie wykonanie wszystkich czynności przewidzianych procedurą awaryjnego lądowania wynikało ze skrajnego deficytu czasu wskutek małej wysokości lotu, na jakiej nastąpiło przerwanie pracy przez silnik.

Według zeznań świadków przerwa w pracy silnika nastąpiła nagle, bez żadnych zjawisk ją poprzedzających. Taki przebieg zjawiska sugerował defekt systemu zapłonowego, jednak jego sprawdzenie nie potwierdziło tego przypuszczenia. Dalsze analizy skoncentrowały się więc na badaniu paliwa i przeglądzie zespołu napędowego.


Przeprowadzone zostały dwie analizy próbek paliwa, pobranych w różnym czasie ze zbiorników samolotu. Pierwsze próbki, pobrane na miejscu wypadku z obu zbiorników skrzydłowych natychmiast po postawieniu samolotu na podwoziu wykazywały widoczne gołym okiem silne zanieczyszczenia. Mogły one pochodzić ze ścianek zbiorników i odpaść z nich na skutek silnych wstrząsów podczas wypadku i ustawiania samolotu z powrotem na podwoziu. Wyniki badania próbek wykazały nie spełnianie wymagań obowiązującej normy NO-91-A235:1998 ze względu na zanieczyszczenia, przekroczenia dopuszczalnej zawartości żywic, lekkie obniżenie wartości opałowej i prężności par.

Pobrano i zbadano również osad z siatki filtra paliwa z zaworu odstojnika – zawierał on żelazo, miedź, ołów i ślady niklu. Tak znaczne zanieczyszczenie paliwa mogło nasuwać wątpliwości co do jego przydatności i wartości energetycznej, zadecydowało to o przeprowadzeniu ponownej analizy paliwa. Następne próbki pobrano w trakcie dokładnych oględzin i demontażu zespołu napędowego z płatowca w celu jego dostarczenia do ekspertyzy. Wyniki drugiego badania próbek potwierdziły badanie wcześniejsze, wykazały jednak, że niespełnienie normy przez paliwo praktycznie nie spowodowało zmniejszenia jego wartości energetycznej i przydatności do zasilania silnika, nie mogło więc być przyczyną przerwania jego pracy.

Kolejnym badanym czynnikiem, decydującym o pracy silnika, stało się w tym przypadku funkcjonowanie gaźnika. Funkcjonował on poprawnie, nawet pomimo znacznych luzów promieniowych na osi przepustnicy, stwierdzono jednak obecność w jego komorze pływakowej galaretowatej substancji w postaci grudek, charakterystycznej w przypadku długiej przerwy w użytkowaniu silnika (która rzeczywiście miała miejsce i trwała kilka miesięcy). Ponadto stwierdzono, że zamiast normatywnego (fabrycznego) wkładu filtra powietrza we wlocie do gaźnika zastosowano wkład „zastępczy”, wykonany z kawałka gąbki niewiadomego pochodzenia – najprawdopodobniej zwykłej gąbki gospodarczej.

Stan owej gąbki był taki, że rozpadała się ona na kawałki podczas wyjmowania z obudowy filtra, a na jej powierzchni od strony gaźnika widać było spore ubytki materiału, który najprawdopodobniej stopniowo, po kawałku był zasysany do wnętrza gaźnika. Nie mogło to nie mieć wpływu na działanie gaźnika, dopóki jednak wpadające do jego wnętrza odłamki improwizowanego „wkładu” filtra były dostatecznie małe, zakłócenia te były niezauważalne. Wystarczająco duży odłamek takiego „wkładu” filtra powietrza wnikający do gaźnika mógł jednak spowodować poważne zakłócenie jego funkcjonowania, a nawet całkowite zablokowanie dopływu mieszanki do cylindrów.

Tak więc niedopuszczalne zastosowanie opisanego tu improwizowanego, zastępczego „wkładu” filtra powietrza miało znaczący wpływ na pracę silnika i było przyczyną jego zatrzymania. Pozostałe uchybienia w obsłudze, stwierdzone podczas ekspertyzy silnika, jak też zanieczyszczenia paliwa nie miały już tak poważnego wpływu na jego funkcjonowanie, tym niemniej wszystkie te czynniki, działając łącznie, podwyższały ryzyko wystąpienia nieprawidłowości w pracy silnika.

Ustalenia Komisji

1. Pilot posiadał wszystkie warunki do wykonania lotu próbnego kontrolnego na tym samolocie.
2. Podczas lotu próbnego kontrolnego na pokładzie samolotu powinna znajdować się tylko załoga niezbędna do wykonania tego lotu, tj. w rozpatrywanym tu przypadku – tylko pilot.
3. Pilot zajmował miejsce na prawym fotelu, a pasażer na lewym.
4. Pilot nie znajdował się pod wpływem alkoholu – badanie stanu trzeźwości pilota przeprowadzono w szpitalu.
5. Pogoda była odpowiednia do wykonania lotu, a warunki meteorologiczne nie miały wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia.
6. Zapas paliwa wynosił ok. 50 l (wg oceny właściciela – ok. 40 l) i był wystarczający do wykonania planowanego lotu.
7. Paliwo do zbiorników samolotu zostało zatankowane pod koniec października 2004 r. (tj. osiem miesięcy przed krytycznym lotem)
8. Lot próbny kontrolny miał być przeprowadzony na podstawie Programu Lotu Próbnego Kontrolnego Samolotu w celu odnowienia/przedłużenia Świadectwa Zdatności do Lotu Typ Cessna 152 nr fabr. 15279512 SP-KAD, zatwierdzonego 30.07.2004.
9. Samolot, ze względu na łączną masę pilota, pasażera i paliwa (w ilości ocenionej na ok. 50% pełnego jego zapasu) był prawidłowo wyważony, lecz przeciążony o co najmniej 35 kg (tj. o ok. 5%) w stosunku do ograniczeń podanych w jego Instrukcji Użytkowania w Locie.
10. Na płatowcu wykonywano obowiązujące czynności okresowe, a ich wykonanie prawidłowo zapisywano w książce płatowca do dnia 18.08.04 (str.162). Po tej dacie brak wpisów.
11. Roczny przegląd płatowca wg instrukcji obsługi technicznej Nr D971-3-13 wykonała firma AIR-WAY, data wykonania 9.06.2005.
12. Ostatnie czynności okresowe na silniku po 100 godz. pracy wykonała firma AIR-WAY, data wykonania 9.06.2005 wg Karty czynności okresowych po każdych 100 godz. pracy silnika; karta ta nie zawiera informacji o łącznym czasie pracy silnika.
13. Zabudowę silnika na płatowcu i regulację silnika na płatowcu wykonała firma AIR-WAY; data wykonania 9.06.2005.
14. Wobec braku poprzedniej książki silnika, czas pracy silnika ustalono na 1942h38’ w oparciu o zagraniczną dokumentację napraw na dzień 13.06.2001. Według Świadectwa Oględzin Nr 4 z dnia 23.06.2005 wynosi on 1652h24’.
15. Wobec braku poprzednich książek silnika i śmigła nie można ocenić prawidłowości wykonywanych na silniku i śmigle czynności okresowych i prac obsługowych oraz prawidłowości prowadzonych zapisów. Bieżące książki silnika i śmigła są nowe i nie zawierają jeszcze żadnych zapisów.
16. W dokumentacji z czynności przeprowadzonych przez firmę AIR-WAY na płatowcu i silniku brak stwierdzenia o wykonaniu lub braku konieczności wykonania obowiązujących biuletynów.
17. Zespół napędowy samolotu ze względu na liczne nieprawidłowości w kompletacji (które zakwalifikowane być powinny jako naruszenie projektu typu) a także w wykonaniu prac montażowo-obsługowych oraz pod względem przygotowania do lotu był w stanie nie kwalifikującym go do dopuszczenia do lotu.
18. Inspektor ULC-IKCSP znajdował się podczas wypadku na lotnisku Radom-Piastów i oczekiwał na wynik lotu próbnego kontrolnego.
19. Pilot miał zapięte wszystkie pasy bezpieczeństwa podczas wypadku, co uchroniło go od obrażeń.
20. Pasażer miał zapięty tylko pas biodrowy, nie miał zapiętego pasa barkowego, co stało się przyczyną urazu głowy i kontuzji kręgosłupa szyjnego.
21. Ze względu na deficyt czasu podczas awaryjnego lądowania pilot nie zdążył wykonać wszystkich czynności, przewidzianych w rozdziale „Procedury awaryjne” Instrukcji Użytkowania w Locie samolotu Cessna 150M.
22. Instrukcja Użytkowania w Locie znajdowała się na pokładzie samolotu.
23. Ostatni protokół ważenia samolotu, znajdujący się w jego dokumentacji, pochodzi z 16.01.1998 r.

Przyczyny i okoliczności wypadku lotniczego

Niewłaściwa obsługa i kompletacja zespołu napędowego, a zwłaszcza zastosowanie niekatalogowego (zastępczego, z kawałka zwykłej gąbki gospodarczej) wkładu filtra powietrza na wlocie do gaźnika, co spowodowało wniknięcie odrywających się jego odłamków do gaźnika i zdławienie przepływu powietrza przez gaźnik.

Okolicznością sprzyjającą wypadkowi było niewielkie przekroczenie ciężaru startowego samolotu.

Zalecenia w zakresie bezpieczeństwa:

Brak

Raport końcowy 95/05
Album zdjęć 95/05