Ukazał się raport końcowy lotu LO16

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu Boeing 767-300ER (znaki rejestracyjne SP-LPC) do którego doszło 1 listopada 2011 r. na lotnisku Okęcie w Warszawie. Szczęśliwie w zdarzeniu nikt nie został ranny, jednak samolot został poważnie uszkodzony i został spisany ze stanu floty linii lotniczych LOT.

W raporcie 1400/11 czytamy:

Na dzień 1 listopada 2011 roku został zaplanowany lot pasażerski nr LO 16 samolotu B767-300ER (B767), znaki rozpoznawcze SP-LPC, z lotniska KEWR do lotniska EPWA. Kontrola samolotu przed lotem została przeprowadzona przez mechanika obsługi naziemnej z zakontraktowanej  organizacji obsługowej  zgodnie  z  wymaganiami  określonymi  przez Operatora.  Do obowiązków mechanika należało wykonanie PRE-DEPARTURE CHECK oraz ETOPS  CHECK.  Wymienione  sprawdzenia nie  obejmowały  sprawdzenia  kokpitu.

Mechanik obsługi  naziemnej  nie  stwierdził żadnych  usterek  ani  nieprawidłowości i  nie zauważył niczego, co odbiegałoby od normy. Załoga lotnicza przybyła do Portu  Lotniczego Newark Liberty w  czasie  ustalonym  przez Operatora i   zgodnie   z jego   przepisami   operacyjnymi. W  chwili  podjęcia czynności lotniczych obaj członkowie załogi lotniczej byli wypoczęci, wyspani i w  dobrej  kondycji psychofizycznej. Nie zgłaszali przeciążenia pracą w powietrzu w ostatnim czasie.

Po przybyciu do samolotu każdy z członków załogi zrealizował swoje czynności ustalone w procedurach  operacyjnych  linii  lotniczej.  Kapitan przeprowadził  przegląd zewnętrzny samolotu, natomiast  FO przeprowadził  sprawdzenie  kokpitu.  Ocenił on stan  urządzeń pokładowych  i przygotowanie kokpitu  do  lotu. Zgodnie  z  oświadczeniem  załogi  nie stwierdzono żadnych usterek ani nieprawidłowości.  Załoga uznała, że samolot był w pełni sprawny do lotu do Warszawy.

Mechanik obsługi naziemnej z organizacji obsługowej nie był obecny w kokpicie podczas przygotowań załogi lotniczej. W  locie  do  Warszawy pilotem lecącym (PF) był kapitan (CPT), a pilotem monitorującym (PM) był FO. O  godzinie 03:58:11 załoga uruchomiła silniki.  Start  nastąpił  o  godzinie 04:19:08. Po starcie, podczas chowania podwozia i klap nastąpił  wyciek  płynu hydraulicznego z  centralnej  instalacji  hydraulicznej  (instalacja „C”),  co doprowadziło do spadku ciśnienia w  tej  instalacji. Spadek ciśnienia został zasygnalizowany na  panelu  hydraulicznym-SYS PRESS i na wskaźniku EICAS-CHYD SYS PRESS oraz zarejestrowany przez rejestratory pokładowe.

Po  zrealizowaniu procedury HYDRAULIC  SYSTEM  PRESSURE  (C only) zawartej w QRH i po konsultacji z MCC Operatora załoga podjęła decyzję o kontynuowaniu  lotu  do Warszawy. Lot przebiegał bez istotnych zakłóceń. Lądowanie  w  Warszawie  miało się odbyć z życiem awaryjnego  systemu  wypuszczania podwozia. Była  to  sytuacja znana  pilotom  z  wielokrotnych  ćwiczeń odbywanych  na symulatorze lotów. Korzystając  z  czasu,  który  był  do  dyspozycji, CPT i FO  przygotowali  plan  lądowania zgodnie z procedurą zawartą w QRH i omówili sekwencję przewidywanych zdarzeń . O godzinie 12:17, w trakcie podejścia do lądowania na lotnisku EPWA załoga wykonała procedurę wypuszczenia podwozia za pomocą instalacji alternatywnej, jednakże po upływie przewidywanego czasu podwozie nie zostało wypuszczone.

Załoga sprawdziła poprawność wykonania procedury według QRH i wykonała drugą próbę wypuszczenia podwozia. Po niepowodzeniu drugiej próby załoga przerwała podejście do lądowania. O godzinie 12:22 załoga zgłosiła kontrolerowi ruchu lotniczego brak możliwości wypuszczenia podwozia i poprosiła o pomoc MCC Operatora. Około godziny 12:25 załoga zadeklarowała sytuację EMERGENCY. Samolot został skierowany do strefy oczekiwania. Centrum Operacyjne Operatora umożliwiło załodze kontakt z ekspertami. FO, realizując zalecenia udzielane przez eksperta, sprawdzał przełącznik awaryjnego wypuszczania podwozia, bezpieczniki na panelu P-11 oraz bezpieczniki na panelu P6-1.

Po sprawdzeniu FO zameldował Centrum Operacyjnemu oraz kapitanowi, że bezpieczniki są sprawdzone. FO resetował również wskazany przez eksperta bezpiecznik ALT EXT MOTOR, jednak podwozie nie zostało wypuszczone. W międzyczasie piloci dwóch samolotów F-16 z Sił Powietrznych dokonali oględzin samolotu SP-LPC z powietrza i przekazali załodze informację, że podwozie jest w pozycji schowanej, a płoza ogonowa jest wypuszczona. Po otrzymaniu tej informacji załoga przeprowadziła próbę wypuszczenia podwozia sposobem grawitacyjnym, która również zakończyła się niepowodzeniem.

Po serii nieskutecznych prób wypuszczenia podwozia, z powodu małej ilości paliwa, załoga podjęła decyzję o wykonaniu awaryjnego lądowania ze schowanym podwoziem. CC1 otrzymał od kapitana polecenie przygotowania kabiny i pasażerów do lądowania awaryjnego. W trakcie przygotowania pasażerowie byli spokojni, wykonywali polecenia załogi, nie było paniki. Przed lądowaniem straż pożarna rozłożyła pianę na drodze startowej na odcinku około 3000 m.  Na lotnisko przybyły służby zewnętrzne (PSP i karetki pogotowia ratunkowego). Samolot przyziemił na RWY 33 lotniska EPWA o godzinie 13:39.

W chwili przyziemienia w zbiornikach samolotu było ok. 1600 kg paliwa (1939 litrów przy gęstości 0,825 kg/l). W chwili przyziemienia silniki samolotu pracowały, a ich zarejestrowane obroty wynosiły 1ACTL=57%, N1ACTR=38%. Samolot przemieszczał się po RWY 33 wzdłuż jej osi i zatrzymał się 42 m za skrzyżowaniem z RWY29. Podczas przemieszczania się samolotu po drodze startowej z prawego silnika wydobywały się iskry tłumione przez rozłożoną pianę; potem silnik zapalił się. Po zatrzymaniu samolotu załoga przeprowadziła ewakuację pasażerów, a LSP ugasiła pożar. W trakcie ewakuacji nikt z pasażerów oraz załogi nie odniósł obrażeń. W trakcie lądowania samolot doznał poważnych uszkodzeń, co spowodowało wycofanie go z eksploatacji.

Ustalenia Komisji

Zespół Badawczy Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych stwierdził następujące fakty:

3.1.1.Obaj członkowie załogi lotniczej posiadali licencje i uprawnienia do wykonania lotu, ważne w dniu z darzenia.
3.1.2.Obaj członkowie załogi lotniczej byli wypoczęci i posiadali orzeczenia lotniczo-lekarskie ważne w dniu zdarzenia.
3.1.3.Wszyscy członkowie załogi pokładowej posiadali uprawnienia do pełnienia swoich funkcji na pokładzie samolotu oraz orzeczenia lotniczo-lekarskie ważne w dniu zdarzenia.
3.1.4.Samolot posiadał ważne Świadectwo Zdatności do Lotu oraz był obsługiwany i użytkowany zgodnie z obowiązującymi przepisami.
3.1.5.Ciężar startowy samolotu i położenie środka ciężkości mieściły się w granicach podanych w Instrukcji użytkowania w locie (AFM).
3.1.6. Kontrola samolotu przed lotem została przeprowadzona przez mechanika obsługi naziemnej z zakontraktowanej organizacji obsługowej zgodnie z  wymaganiami określonymi przez  Operatora.
3.1.7.Mechanik obsługi naziemnej nie stwierdził żadnych usterek ani nieprawidłowości.
3.1.8. Po starcie, podczas chowania podwozia i klap nastąpił wyciek płynu hydraulicznego z centralnej instalacji hydraulicznej i spadek ciśnienia w tej instalacji.
3.1.9.Spadek ciśnienia został zasygnalizowany na panelu hydraulicznym - SYS PRESS i na EICAS
-CHYD SYS PRESS oraz zarejestrowany przez pokładowy rejestrator parametrów lotu.
3.1.10.Po zrealizowaniu procedury HYDRAULIC SYSTEM PRESSURE (C only) zawartej w QRH i po konsultacji z Centrum Operacyjnym Operatora załoga podjęła decyzję o kontynuowaniu lotu do Warszawy.
3.1.11.Wyciek płynu z instalacji hydraulicznej C uniemożliwiał wypuszczenie podwozia i klap sposobem zasadniczym podczas lądowania na lotnisku w Warszawie.
3.1.12.Podczas podejścia do lądowania w Warszawie załoga wykonała procedurę wypuszczenia podwozia za pomocą instalacji alternatywnej, jednakże podwozie nie zostało wypuszczone.
3.1.13.Załoga poprosiła o kontakt radiowy z obsługą naziemną, ale było to niemożliwe, gdyż na ziemna radiostacja przeznaczona do tego celu była niesprawna.
3.1.14.Z powodu niesprawności ww. radiostacji Centrum Operacyjne Operatora umożliwiło załodze kontakt z mechanikiem, ale czas potrzebny na jego dojazd do Centrum Operacyjnego skrócił o 20 minut czas na udzielenie załodze konsultacji technicznej.
3.1.15.Deficyt czasu spowodował, że mechanik nie był w stanie przeanalizować całego schematu elektrycznego alternatywnego systemu wypuszczania podwozia.
3.1.16. FO, realizując zalecenia eksperta, sprawdził wszystkie bezpieczniki na panelu P6-1.
3.1.17.Ponadto FO, realizując zalecenia eksperta, zresetował bezpiecznik C4248 ALTN EXT MOTOR. Ekspert nie zalecił zresetowania bezpiecznika C829 i FO tego nie zrobił.
3.1.18.Po tym jak czynności opisane w punktach 3.1.16 i 3.1.17 nie doprowadziły do wypuszczenia podwozia za pomocą systemu alternatywnego, CPT polecił FO ponowne sprawdzenie panelu bezpieczników, tym razem w obecności szefa personelu pokładowego (CC1).
3.1.19.Wsparcie doradcze udzielone przez Centrum Operacyjne Operatora nie doprowadziło załogi do wypuszczenia podwozia za pomocą instalacji alternatywnej.
3.1.20.FO zameldował Centrum Operacyjnemu i kapitanowi, że bezpieczniki są sprawdzone.
3.1.21.Kapitan był skoncentrowany na kontrolowaniu lotu i monitorował czynności FO w zakresie możliwym z jego pozycji.
3.1.22.Załoga przeprowadziła próbę wypuszczenia podwozia sposobem grawitacyjnym, która również zakończyła się niepowodzeniem.
3.1.23.Po serii nieskutecznych prób wypuszczenia podwozia załoga podjęła decyzję o wykonaniu awaryjnego lądowania ze schowanym podwoziem.
3.1.24.Centrum Operacyjne Operatora nie brało pod uwagę możliwości eskalacji sytuacji awaryjnej.
3.1.25.Służby lotniskowe przygotowały drogę startową do lądowania pokrywając ją pianą.
3.1.26.Samolot przyziemił na DS 33 lotniska EPWA o godzinie 13:39.
3.1.27.Podczas przemieszczania się samolotu po drodze startowej z prawego silnika wydobywały się iskry tłumione przez rozłożoną pianę, potem zapaliło się wnętrze silnika.
3.1.28.Po zatrzymaniu się samolotu załoga przeprowadziła ewakuację pasażerów,a LSP ugasiła pożar.
3.1.29.W trakcie lądowania samolot doznał poważnych uszkodzeń, co spowodowało wycofanie go z eksploatacji.
3.1.30.Warunki atmosferyczne nie mały wpływu na zaistnienie i przebieg wypadku.
3.1.31.W czasie wypadku pomoce nawigacyjne na lotnisku EPWA były sprawne i dostępne.
3.1.32.Rejestratory SSFDR, CVR i QAR zamontowane na samolocie były w czasie lotu LO 16 sprawne, a po locie ich zapisy zostały odczytane.
3.1.33.W trakcie kontroli wyposażenia awaryjnego przed lotem LO 16 słuchawka przy stanowisku CC2 była niesprawna i oznakowana naklejką INOP.
3.1.34.CC1 został poinformowany przez kapitana ousterce systemu hydraulicznego zaraz po jej zaistnieniu, jednak na tym etapie lotu nie przekazał tej informacji pozostałym członkom personelu pokładowego.
3.1.35.Gdy zaistniała potrzeba użycia systemu ALERT, okazało się że system nie działał.
3.1.36.W trakcie przygotowania kabiny do lądowania pasażerowie byli spokojni, wykonywali polecenia załogi, nie było paniki.
3.1.37.Niektórzy członkowie personelu pokładowego mieli problemy z odszukaniem właściwych kartek w podręczniku „AP Briefing & Evacuation Commands Booklet”, inni, widząc, że wybrani AP mają problemy z koncentracją uwagi, używali własnych, prostych słów.
3.1.38.Załoga tylnego bufetu zaczęła krzyczeć komendy POZYCJA AWARYJNA zanim CC1 podał tę komendę przez PA.
3.1.39.Kapitan zdecydował, aby po zatrzymaniu samolotu załoga kabinowa rozpoczęła ewakuację nie czekając na hasło z kokpitu. Było to elastyczne dostosowanie działań do zaistniałej sytuacji gdyż nie było pewności czy po lądowaniu załoga będzie mogła podać jakiekolwiek komendy.
3.1.40.Po zatrzymaniu samolotu CC1 upewniał się, czy ewakuacja jest konieczna, co spowodowało opóźnienie otwarcia wyjść przednich o około 12 sekund w stosunku do wyjść tylnych.
3.1.41.Wyjścia awaryjne przez okna z prawej strony samolotu nie zostały otwarte, ponieważ na zewnątrz samolotu było zagrożenie w postaci dymu z płonącego silnika.
3.1.42.W trakcie ewakuacji nikt z pasażerów oraz załogi nie odniósł obrażeń.
3.1.43.Po ewakuacji załoga samolotu około 15 min. czekała obok samolotu na kolejne decyzje.
3.1.44.Po ewakuacji pasażerów z samolotu nie było właściwej koordynacji ich przemieszczania w wyznaczony rejon lub do wyznaczonych środków transportu.
3.1.45.W akcji ratowniczo-gaśniczej wzięło udział około 420osób.
3.1.46.Wsparcie psychologiczne dla pasażerów i ich rodzin/bliskich było organizowane przez PP Porty Lotnicze i PLL LOT S.A.
3.1.47.Port lotniczy nie posiadał możliwości usuwania unieruchomionych statków powietrznych typu B767.
3.1.48.Do podniesienia SP-LPC użyto uprzęży i poduszek powietrznych przeznaczonych dla samolotu B737.
3.1.49.Ze względu na czas potrzebny do usunięcia samolotu z drogi startowej lotnisko było zamknięte dla ruchu lotniczego ponad 29 godzin.
3.1.50.Bezpiecznik C829 zabezpiecza trzynaście obwodów, w tym alternatywną instalację wypuszczania podwozia poprzez indywidualny bezpiecznik C4248.
3.1.51.Każdy z trzynastu obwodów zasilanych z szyny BATTERY BUS-SECONDARY przez bezpiecznik C829 o nominalnym prądzie 25A ma swój niezależny indywidualny bezpiecznik o wartości nominalnej prądu od 2,5 do 7,5A.
3.1.52.Charakterystyki elektryczne i mechaniczne bezpieczników C829 i C4248 były zgodne z wymaganiami.
3.1.53.Bezpieczniki indywidualne wszystkich trzynastu obwodów zabezpieczanych przez bezpiecznik C829 były sprawne, a po zakończeniu lotu były w położeniu włączonym/wciśniętym.
3.1.54.Instalacja alternatywnego wypuszczania podwozia nie zadziałała ponieważ w momencie gdy nastąpiła próba jej uruchomienia, bezpiecznik C829 usytuowany na panelu P6-1 był otwarty.
3.1.55.W trakcie oględzin kokpitu po zatrzymaniu samolotu bezpiecznik C829 był w pozycji wyłączony/wyciągnięty.
3.1.56.Stwierdzono eksperymentalnie, że obserwacja bezpiecznika C829 po przyjęciu normalnej pozycji w fotelu FO jest mocno utrudniona.
3.1.57.Po zakończeniu lotu LO 16, podniesieniu samolotu SP-LPC, włączeniu/wciśnięciu bezpiecznika C829 i uruchomieniu alternatywnej instalacji wypuszczania podwozia, podwozie zostało wypuszczone i zablokowane.
3.1.58.Wyłączenie bezpiecznika C829 uniemożliwia wypuszczenie podwozia za pomocą instalacji alternatywnej.
3.1.59.Otwarcie bezpiecznika C829 nie jest sygnalizowane w kokpicie przez EICAS oraz nie jest rejestrowane przez SSFDR i QAR.
3.1.60.Po locie LO 16 wszystkie elementy związane z bezpiecznikiem C829 i alternatywnym systemem wypuszczania podwozia były sprawne, a w analizowanych i badanych obwodach elektrycznych nie wystąpiły przeciążenia elektryczne, które mogłyby spowodować zadziała nie bezpiecznika C829 i jego wyłączenie.
3.1.61.Bezpiecznik C829 był otwarty przed próbą wypuszczenia podwozia sposobem alternatywnym, która miała miejsce podczas podejścia do lądowania na lotnisku EPWA.
3.1.62.Na samolocie SP-LPC nie było osłony bezpieczników na panelu P6-1.
3.1.63.Główka bezpiecznika C829 wymontowane go z samolotu SP-LPC nosiła ślady mechanicznych obtarć i zarysowań.
3.1.64.Komisja rozważała hipotezę o udziale czynnika ludzkiego w otwarciu bezpiecznika C829 , jednakże nie była w stanie ustalić, kiedy i w jakich okolicznościach bezpiecznik C829 ewentualnie mógł był  zostać otwarty.
3.1.65.Lista kontrolna dotycząca braku ciśnienia w centralnej instalacji hydraulicznej (HYDRAULIC SYSTEM PRESSURE (C only) nie uwzględniała sytuacji, że użycie alternatywnego systemu wypuszczania podwozia może być nieskuteczne i nie zawierała wskazówek dotyczących postępowania załogi w takim przypadku. Ten brak dotyczył również list kontrolnych HYDRAULIC SYSTEM PRESSURE (L and C) oraz HYDRAULIC SYSTEM PRESSURE (R and C).
3.1.66.Ww. listy kontrolne nie odsyłały również do Rozdziału 14 zawierającego listy kontrolne dotyczące nienormalnego działania podwozia Non-Normal Checklists, Landing Gear.
3.1.67.Lista kontrolna GEAR DISAGREE zawarta w Rozdziale 14 uwzględniała możliwość częściowego niewypuszczenia podwozia (niewypuszczenie dowolnej goleni–Ilustracja 28).
3.1.68.Załoga nie znalazła w QRH informacji bezpośrednio odnoszących się do zaistniałej sytuacji.
3.1.69.Operatornie posiadał skutecznych procedur, które umożliwiłyby udzielenie załodze specjalistycznej pomocy.
3.1.70.Działanie pod wpływem stresu i presji czasu mogło spowodować:
3.1.70.1.zaburzenie procesów odbioru i przetwarzania informacji u FO, co mogło przyczynić się do niemożności zidentyfikowania stanu bezpiecznika;
3.1.70.2.zawężenie pola działania pilota lecącego wyłącznie do jak najlepszego wypełniania swoich priorytetowych obowiązków i tylko częściowego monitorowania czynności FO, możliwego z zajmowanej pozycji.
3.1.71.Ograniczniki obciążeń w alternatywnym systemie wypuszczania podwozia nie wykazały wystąpienia w nim nadmiernych obciążeń mechanicznych.
3.1.72.Pęknięcie giętkiego przewodu hydraulicznego nastąpiło na skutek jego prawdopodobnego skręcenia.
3.1.73.Ostatni przegląd strefy, w której znajdował się uszkodzony przewód hydrauliczny przeprowadzono w marcu 2011 r. i nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości.
3.1.74.Operator nie wykonał na samolocie SP-LPC Biuletynu Serwisowego SB-767-0162, który zmniejsza
Problemy związane ze skręceniem przewodu poprzez dodanie nowego połączenia obrotowego.
3.1.75.Parametry próbek płynu z instalacji hydraulicznej były zgodne ze stosownymi wymaganiami.

Przyczyny wypadku

1.Uszkodzenie giętkiego przewodu hydraulicznego łączącego instalację hydrauliczną na prawej goleni podwozia z instalacją hydrauliczną „C”, które zapoczątkowało zdarzenie.
2.Otwarty bezpiecznik C829 BAT BUS DISTR w obwodzie zasilania instalacji awaryjnego wypuszczania podwozia w warunkach niesprawności centralnej instalacji hydraulicznej.
3.Niewykrycie przez załogę lotniczą otwartego bezpiecznika C829 podczas podejścia do lądowania, po stwierdzeniu że nie można wypuścić podwozia z użyciem instalacji alternatywnej.

Czynniki sprzyjające zaistnieniu wypadku

1.Brak osłon zabezpieczających bezpieczniki na panelu P6-1 przed przypadkowym mechanicznym wyłączeniem; od linii produkcyjnej 863 osłony te są montowane fabrycznie (samolot SP-LPC pochodził z linii produkcyjnej 659).
2.Pozycja bezpiecznika C829 na panelu P6-1 (skrajne dolne położenie), utrudniająca obserwację jego stanu i sprzyjająca jego niezamierzonemu, mechanicznemu wyłączeniu.
3.Brak skutecznych procedur w Centrum Operacyjnym Operatora, co utrudniło udzielenie załodze specjalistycznej pomocy.
4.Niewykonanie przez Operatora Biuletynu SB-767-32-0162

Pełny raport końcowy 1400/11 dostępny jest tutaj (LINK)

Czytaj również:
„LOT16, bez podwozia" - szósta rocznica
„…byliśmy ich oczami” - wywiad z pilotem F-16, asystującym Boeingowi 767 LO16