Raport końcowy PKBWL dotyczący zbliżenia A320 i formacji F-16

22 października br., Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z incydentu, do którego doszło 14 stycznia 2015 r. w Rejonie Informacji Powietrznej Warszawa (FIR EPWW). W wyniku tego zdarzenia doszło do zaniżenia separacji pomiędzy A320, a formacją czterech samolotów F-16.

W opisie zdarzenia 35/15 czytamy:

"Zbliżenie się dwóch statków lub więcej statków powietrznych. W zdarzeniu brały udział samolot, A320 wznoszący się po starcie do poziomiu lotu (FL) 320 na łączności z kontrolerem obszaru ogólnego ruchu lotniczego (KRL GAT ACC) i formacja 4 samolotów lotnictwa państwowego F-16 na łączności z kontrolerem operacyjnego ruchu lotniczego (KRL OAT ACC) wykonujących lot ze strefy TSA 2 wznoszących się z FL 300 do FL 310 z kursem 270 stopni. W trakcie przelatywania przez samolot A320 wysokości FL 280 system radarowy wygenerował na wskaźniku KRL GAT ACC ostrzeżenie CONFLICT ALERT z wylatującymi ze strefy TSA formacją samolotów F-16 wznoszących się do FL 310. KRL GAT ACC nakazał załodze A320 wykonanie zakrętu w lewo o 15 stopni i zatrzymanie wznoszenia na FL 300. KRL OAT ACC po nawiązaniu łączności z formacją samolotów F-16 na FL 300 nakazał pilotom wykonie zakrętu na kurs 180 i wznoszenie do FL 310. Najmniejsza odległość pomiędzy statkami powietrznymi wyniosła 6 NM w poziomie i 1700 stóp w pionie przy wymaganej separacji 10 NM w poziomie lub 2000 stóp w pionie".

Ustalenia

1. Był to pierwszy dyżur kontrolera ACC/GAT po dwóch dniach wolnych, pierwszy dyżur po dwóch dniach wolnych koordynatora OAT, oraz pierwszy dzień pracy po jednym dniu wolnym kontrolera OAT.

2. Ilość sektorów otwartych była odpowiednia, natężenie ruchu było w średnich granicach wartości.

3. Uprawnienia:

a. Pracujący na stanowisku krl ACS licencję kontrolera ruchu lotniczego - uprawnienia ACS - otrzymał w 2012 r. W dniu zdarzenia posiadał aktualne wszystkie uprawnienia, oraz badania lekarskie. Kurs odświeżający wiadomości odbył w lutym 2014 r. Pracujący na stanowisku krl OAT licencję kontrolera ruchu lotniczego - uprawnienia ACS - otrzymał w dniu w 2004 r. W dniu zdarzenia posiadał aktualne wszystkie uprawnienia, oraz badania lekarskie. Kurs odświeżający wiadomości odbył w styczniu 2014 r.

4. Zdarzenie miało miejsce podczas jednoczesnego wylotu trzech grup F-16 z TSA 2.

5. Pilot prowadzący formację F-16 zgłosił prośbę o lot po prostej do bazy z uwagi na mały zapas paliwa.

6. Kontroler OAT zasugerowany sytuacją naglącą zezwolił na lot z kursem zachodnim.

7. Zauważywszy zagrożenie konfliktem z A320, kontroler OAT nakazał pilotowi prowadzącemu formację F-16 lot z kursem południowym.

8. Zaniżenie separacji z A320 nastąpiło, gdy formacja F-16 była już w trakcie wykonywania zakrętu na kurs 270.

9. Krl ACC EPWW poprawnie zareagował przez nakazanie załodze A320 wykonanie zakrętu na kurs zachodni, oraz zatrzymania wznoszenia.

10. Po przeprowadzonych rozmowach z kontrolerami, oraz wizycie zapoznawczej na stanowiskach operacyjnych OAT, odnotowano następujące spostrzeżenia:

a) podczas pracy na dwóch sektorach (cały FIR EPWW podzielony na pół), w czasie intensywnych lotów wojskowych i dużym ruchu GAT, przy rozpiętości zgodnej z INOP, wskazania na wskaźniku stają się nieczytelne, co zwiększa obciążenie kontrolera.

b) na stanowisku OAT jest dostępny trzeci sektor, lecz niewykorzystywany ze względu na brak personelu.

c) kolor tracków GAT widocznych na wskaźniku krl OAT, oraz kolor tras wojskowych statków powietrznych, wyświetlanych na tym samym SDD są takie same (różowe), przez co obraz staje się nieczytelny. Krl musi wspomagać się zobrazowaniem trasy statków wojskowych w celu zapewnienia kontroli ze względu na liczne punkty zwrotne takiej trasy, koordynację z sektorami GAT itp.

d) brak LoA z „wojskiem” normującego współpracę między OAT a PN (punkt naprowadzania), opuszczania aktywnych stref TSA, TFR, D, zasad postępowania w przypadku sytuacji szczególnej.

e) duża ilość częstotliwości (FRQ) przypadających na jeden sektor (trzy różne FRQ plus dwie ratownicze - przy pracy dwusektorowej i 6 FRQ plus dwie ratownicze, przy pracy jednosektorowej). OAT wykorzystuje częstotliwości UHF i VHF i brak możliwości pracy OFFSET-owej, bardzo utrudnia korespondencje, ponieważ trzeba każdorazowo pamiętać o zmianie nadajnika, kiedy statki powietrzne wylatują z zasięgu jednej radiostacji i przechodzą w zasięg kolejnej. W związku z powyższym, przy dużym ruchu OAT zdarzają się sytuacje kiedy trzeba powtórzyć tą samą korespondencję dwu lub trzykrotnie, co zabiera czas i może być bardzo niebezpieczne w przypadku sytuacji szczególnej lub potrzeby natychmiastowego wektorowania statków powietrznych.

f) personel OAT zgłosił potrzebę organizowania symulatorowych kursów odświeżających w jesienno- zimowo-wiosennym okresie mniej wzmożonych operacji wojskowych.

11. Załoga A320 otrzymała informację o samolotach F-16.

Przyczyna zdarzenia lotniczego:

Błędy w pracy ATM.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

1. Przekazać raport końcowy i zebrane materiały stronie wojskowej w celu wykorzystania do szkolenia personelu ODN oraz załóg lotniczych.

2. Przekazać raport końcowy i zebrane materiały do Biura Służb Technicznych w celu przeanalizowania zgłoszonych problemów z jakością zobrazowania radarowego OAT oraz łączności bezprzewodowej (radiostacje) oraz podjęcia odpowiednich działań korygujących.

3. Przekazać raport końcowy i zebrane materiały do Biura Służb Ruchu Lotniczego w celu:

a) wykorzystania w procesie doskonalenia pracy OAT ACC EPWW,

b) rozważenia potrzeby i zainicjowania podpisania LoA ze stroną wojskową normującego współpracę OAT ACC z PN (punktami naprowadzania).

4. Przekazać raport końcowy i zebrane materiały do Ośrodka Szkolenia Personelu ATS w celu włączenia ich do zasobu (bazy danych) materiałów ze zbadanych zdarzeń wykorzystywanych przez instruktorów OSPA podczas szkoleń podstawowych oraz odświeżających dla kontrolerów ruchu lotniczego.

5. Przekazać raport końcowy do LSM ACC GAT oraz LSM ACC OAT w celu zapoznania uczestniczących w zdarzeniu krl z ustaleniami raportu.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Komisja nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Czytaj pełny raport końcowy ze zdarzenia 35/15

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.