Raport końcowy PKBWL dotyczący wypadku samolotu PZL M-18B Dromader na lotnisku EPDE

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu PZL M-18B Dromader (znaki rejestracyjne SP-ZWL), do którego doszło 15 sierpnia 2015 r. na lotnisku w Dęblinie. W wyniku zdarzenia statek powietrzny został całkowicie zniszczony, a pilot poniósł śmierć na miejscu.

W raporcie 1700/15 czytamy:

"Pilot samolotu PZL M-18B Dromader SP-ZWL przebywał na dyżurze w „Leśnej Bazie” znajdującej się na terenie lotniska Aeroklubu Lubelskiego w miejscowości Radawiec (EPLR). Noc z 14 na 15 sierpnia 2015 roku spędził w pomieszczeniu „Bazy” i był wypoczęty. W dniu 15 sierpnia 2015 roku o godzinie 10:54 wystartował do pożaru w okolicy miejscowości Gołąb k/Dęblina. Po zrzutach wody, każdorazowo lądował na lotnisku Dęblin (EPDE), gdzie Lotniskowa Straż Pożarna uzupełniała samolot w wodę. Po wykonaniu jedenastu lotów na zrzut wody w rejon pożaru o godzinie 15:05 pilot wykonał lot do Radawca w celu uzupełnienia samolotu w paliwo i olej. Po 55 minutach przerwy o godzinie 16:30 pilot wykonał przelot w rejon pożaru i po zrzucie wody ponownie lądował w Dęblinie w celu jej uzupełnienia.


Liczbę wykonanych lotów, ich czasy oraz przerwy w lotach obrazuje tabela „Zestawienie lotów wykonanych przez pilota w dniu 15 sierpnia 2015 roku” umieszczona w raporcie.

Po wykonaniu ostatniego nalotu z wodą na pożar w okolicy miejscowości Gołąb pilot, przed rozpoczęciem powrotu na lotnisko bazowe Lublin-Radawiec [EPLR], skierował się w stronę lotniska EPDE, aby w niskim przelocie podziękować za współpracę strażakom, którzy napełniali wodą zbiornik jego samolotu. Tuż po godz. 19:00, uzyskawszy uprzednio zgodę Dyspozytora TWR lotniska EPDE, pilot samolotu wykonał niski przelot z kursem 300^o na wysokości ok. 1,5-1,6 m (podanej tu jako odległość kół podwozia od poziomu ziemi) wzdłuż drogi kołowania „A” po południowej stronie drogi startowej. Pewien odcinek tego przelotu znalazł się w polu obserwacji kamery monitoringu budynku portu lotniczego Dęblin, co pozwoliło na określenie jego wysokości.

Przed skrzyżowaniem drogi kołowania „A” z drogą kołowania „D” pilot wprowadził samolot w lot wznoszący a następnie w lewy zakręt na kurs w przybliżeniu w łożu wiatru (wiejącego z kierunku 70^o z prędkością ok. 5 kts). Po uzyskaniu kursu w łożu wiatru pilot rozpoczął natychmiast prawy zakręt na wznoszeniu z zamiarem wyprowadzenia samolotu na kurs przeciwny do kursu, z którym wykonał niski przelot – tj. na kurs 120^o – ze zniżaniem w ostatniej fazie, tak, aby wykonać ponowny niski przelot wzdłuż drogi kołowania „A”, lecz w kierunku przeciwnym do tego, w jakim nadleciał do lotniska. Manewr taki jest normalnym manewrem nawracania, stosowanym podczas zabiegów agrolotniczych, podobnie jak niski przelot. Pilot nie wykonywał więc żadnych „nadzwyczajnych” manewrów. Nabór wysokości w trakcie wykonywania typowego nawrotu wynosi ok. 50 m nad przeszkodami.


Kiedy samolot znajdował się w prawym zakręcie w najwyższym punkcie manewru, doszło do zbyt znacznego wytracenia prędkości, co spowodowało przeciągnięcie wskutek oderwania opływu na prawym skrzydle i zainicjowanie korkociągu w prawo, którego pilot nie zdołał opanować ze względu na zbyt małą wysokość lotu. Samolot zderzył się z ziemią z przechyleniem w prawo rzędu 15-20^o i pochyleniem na nos ok. 10-15^o. Pierwszym elementem samolotu, który wszedł w kontakt z ziemią, była końcówka prawego skrzydła, która pozostawiła w trawie wyraźny wąski ślad długości ok. 9 m, poszerzający się następnie i pogłębiający na odcinku kolejnych 3-4 m do miejsca, gdzie zapoczątkowane zostało jej niszczenie wskutek zgniatania i łamania. Jako następne zetknęło się z ziemią koło prawego podwozia głównego.

Narastające gwałtownie obciążenie prawego podwozia i związana z tym asymetrycznie oddziaływująca siła oporu zaczęły powodować stopniową zmianę kierunku ruchu samolotu w prawo i na bardzo krótkim odcinku doprowadziły do połamania prawej goleni oraz oddzielenia się prawego koła, które swobodnie potoczyło się ok. 180 m, zatrzymując się po drugiej stronie płaszczyzny postojowej Apron „C”. Pozostały w centropłacie kikut odłamanej prawej goleni zagłębił się w ziemi, powodując bardziej intensywne hamowanie ruchu samolotu i jednocześnie stając się dla niego punktem obrotu wokół osi pionowej, co spowodowało wyraźną zmianę jego kierunku ruchu o ok. 70^o w prawo, tak, że w efekcie tego samolot zaczął przesuwać się po ziemi lewym bokiem naprzód.


Praktycznie jednocześnie z tym doszło do kontaktu pracującego śmigła z ziemią, co spowodowało odłamanie dwóch łopat u nasady przy piaście. Ok. 5 m za miejscem wyraźnej zmiany kierunku ruchu samolotu w prawo nastąpiło gwałtowne rozszczelnienie instalacji paliwowej. Najprawdopodobniej uległ rozerwaniu przewód wysokiego ciśnienia w obrębie zespołu napędowego, o czym może świadczyć wyraźny ślad strumienia paliwa i sposób jego rozlania na znacznej powierzchni – plama rozlanego paliwa zapaliła się, a jej pożar pochłonął ok. 100 m² trawy. W tym miejscu, po odłamaniu dwóch łopat śmigła, dolna część zespołu napędowego i dolne pokrycia prawego skrzydła znajdowały się już w kontakcie z ziemią, o czym świadczą liczne drobne pochodzące z nich szczątki (pokrywki wzierników i strzępki blach).

Samolot, nadal się przemieszczając, kontynuował nadany mu obrót wokół osi pionowej w prawo, co do pewnego stopnia ułatwiała obecność ciągle nieuszkodzonego lewego podwozia głównego i podwozia tylnego. Po obrocie samolotu wokół osi pionowej o ok. 120-130^o (w stosunku do położenia w chwili pierwszego kontaktu z ziemią) nastąpiło oderwanie silnika wraz z łożem od konstrukcji kratownicy kadłuba przez siły od kontaktu z ziemią, działające względem kadłuba do przodu – silnik zaczął przemieszczać się oddzielnie, pozostawiając wyraźny własny ślad w postaci bruzdy. Na tym odcinku przemieszczania samolotu doszło także do następnych rozszczelnień instalacji paliwowej – tym razem w rejonie zbiorników skrzydłowych, co spowodowało pozostawienie na ziemi kolejnych, początkowo niewielkich lecz rosnących w kierunku ruchu samolotu plam rozlanego paliwa i ich pożary.


W trakcie dalszego przemieszczania i obrotu samolotu nastąpiło oderwanie centropłata od konstrukcji kratownicy kadłuba, kolizja prawej części centropłata z prawą burtą przedniej części kadłuba, odrywanie mniejszych elementów (prawa klapa centropłata, fragment prawej lotki, podwozie tylne) oraz „wyprzedzenie” kadłuba przez skrzydła, od których tuż przed zatrzymaniem odłamało się lewe podwozie główne. Podczas odłamywania skrzydeł od kadłuba doszło też do masywnego rozszczelnienia zbiornika paliwowego w prawej części centropłata, zniszczonej wskutek kolizji z elementami kadłuba oraz do pożaru paliwa, który objął lewą stronę znieruchomiałego kadłuba, zatrzymanego ostatecznie w położeniu obróconym o ok. 180^o w stosunku do kierunku lotu w chwili zderzenia z ziemią.

Miejsce wypadku znalazło się w polu widzenia kamery monitoringu budynku portu lotniczego. Odpowiednie zdjęcia poklatkowe z tej kamery, pokazujące 10 sekund przebiegu wypadku od chwili zderzenia z ziemią, pokazano na ilustracjach załączonych do raportu. Najbardziej prawdopodobny sposób przemieszczania się i niszczenia samolotu po zderzeniu z ziemią, odtworzony na podstawie śladów wypadku, pokazano poniżej na ilustracji".

Badania i ekspertyzy

Przeprowadzono oględziny śladów wypadku oraz szczątków samolotu i ich rozmieszczenia, na podstawie których odtworzono opisany w niniejszym raporcie najbardziej prawdopodobny sposób przemieszczania się samolotu po ziemi i przebieg jego niszczenia.

Przeprowadzono szczegółowe oględziny wraku na miejscu zdarzenia oraz powtórnie po przewiezieniu wraku do hangaru 41 Bazy Lotnictwa Szkolnego na terenie lotniska Dęblin. Dokonane zostały ekspertyzy pogody przed oraz podczas wykonywanego lotu. Podczas badania wraku przeanalizowano ciągłość połączeń systemu sterowania. Nie stwierdzono żadnych uszkodzeń systemu sterowania, poza tymi, które nastąpiły po uderzeniu samolotu o ziemię i spaleniu. Komisja wykonała szereg zdjęć szczątków samolotu oraz miejsca wypadku. Przesłuchani zostali bezpośredni świadkowie zdarzenia. Dokonano oględzin zapisów z kamer monitoringu oraz przesłuchań w Porcie Lotniczym lotniska Dęblin. Przebadano dokumentację znajdującą się w zatwierdzonej organizacji obsługowej CAMO (PART 145) zajmującą się utrzymaniem ciągłej zdatności do lotu badanego samolotu. Przeanalizowana została dokumentacja pilota i jego doświadczenie lotnicze oraz dokumentacja techniczna samolotu PZL M-18B Dromader SP-ZWL.

Ze względu na znaczne zniszczenie silnika oraz brak jakichkolwiek objawów jego niesprawności podczas lotu zakończonego wypadkiem, nie została przeprowadzona jego szczegółowa ekspertyza. Przeprowadzono analizę czynności pilota w przeddzień zdarzenia i w dniu wypadku oraz przebieg krytycznego lotu.


Sprawdzono dokumentację szkoleniową pilota oraz jego doświadczenie lotnicze ogólne jak i na typie statku powietrznego, na którym zaistniał wypadek. Doświadczenie i nalot pilota odtworzono na podstawie wywiadów środowiskowych, dokumentacji Ośrodków Szkolenia Lotniczego, Urzędu lotnictwa Cywilnego oraz dokumentacji zgromadzonej przez zespół PKBWL badający zdarzenie.

Ustalenia Komisji

1) Samolot był prawidłowo przygotowany do lotu, a jego zdatność do lotu była prawidłowo udokumentowana.
2) W trakcie oględzin szczątków nie stwierdzono objawów żadnej możliwej do wykrycia niesprawności technicznej statku powietrznego.
3) Samolot był ubezpieczony.
4) Pozwolenie radiowe na użytkowanie radiostacji i transpondera wydane przez Urząd Komunikacji Elektronicznej było ważne do 16.02.2022 r.
5) Masa i wyważenie samolotu w trakcie zdarzenia mieściły się w zakresach ograniczeń podanych w jego Instrukcji Użytkowania w Locie.
6) Samolot był prawidłowo obsługiwany.
7) Dokumentacja samolotu była kompletna i prowadzona prawidłowo (aktualny status w systemie organizacji CAMO zgodnie z procedurą pkt 1.1 CAME 9 dok. Nr ZUA-KJ-04 zatwierdzoną przez ULC).
8) Samolot był eksploatowany głównie w lotach gaśniczych i patrolach przeciwpożarowych.
9) Pilot posiadał wszelkie uprawnienia, kwalifikacje i doświadczenie do wykonania lotów gaśniczych.


10) Pilot wykonując czynności lotnicze w dniu wypadku nie był pod działaniem alkoholu etylowego (co potwierdzają wyniki badań).
11) Pilot w chwili wypadku mógł być zmęczony po całodziennej akcji gaśniczej, rozpoczętej ok. godz. 10:00 i prowadzonej podczas upalnego dnia w silnym nasłonecznieniu z jedną ok. 1-godzinną przerwą na posiłek.
12) Nie stwierdzono, aby pilot nie był zaopatrzony w zapas napoju – w szczątkach samolotu odnaleziono 1,5-litrową napoczętą butelkę wody mineralnej.
13) Podczas wykonywania nawrotu pilot dopuścił do nadmiernej utraty prędkości w górnej części trajektorii manewru, co doprowadziło do oderwania opływu na prawym skrzydle i zainicjowania korkociągu w prawo, niemożliwego do opanowania ze względu na zbyt małą wysokość lotu.
14) Pilot nie miał zapiętych barkowych pasów bezpieczeństwa, co jednak ze względu na przebieg wypadku nie miało wpływu na możliwość jego przeżycia.
15) Warunki pogodowe w dniu zdarzenia były bardzo dobre oraz w ocenie Zespołu badawczego nie miały wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia.

Przyczyna wypadku

Przyczyną wypadku był błąd pilota, polegający na doprowadzeniu do przeciągnięcia w prawym zakręcie podczas wykonywania manewru nawrotu na małej wysokości. Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia mogło być zmęczenie pilota.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Nie formułowano.

Raport końcowy 1700/15
Album zdjęć 1700/15