Raport końcowy PKBWL dotyczący wypadku samolotu PZL-150A Koliber na lotnisku EPRG

istotne

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu PZL-150A Koliber (znaki rejestracyjne SP-DIM), do którego doszło 5 września 2012 r. na lotnisku Gotartowice k/Rybnika (EPRG). W wyniku zdarzenia statek powietrzny został całkowicie zniszczony, ale dwie osoby przebywające na jego pokładzie nie odniosły poważniejszych obrażeń.

W raporcie 1140/12 czytamy:

"W dniu 5 września 2012 r., w godzinach porannych, na lotnisko w Rybniku Gotartowicach - EPRG przybył szef wyszkolenia, instruktor pilot (zwany dalej instruktorem) z zamiarem zorganizowania i wykonania lotów szkolnych na samolocie PZL 150A KOLIBER. Około godziny 9:30 na lotnisko przybył się uczeń – pilot (zwany dalej uczniem) który miał wykonać w tym dniu loty szkolne na tym samolocie. Instruktor zaplanował dla niego wykonanie trzech lotów na zad. A, ćw.11 - Niskie kręgi, następnie strefy samodzielnej na zad. A, ćw. 10. Po tych lotach uczeń ponownie miał wykonać sześć lotów samodzielnych na zad. A, ćw. 11.

Okolica lotniska Rybnik - Gotartowice [EPRG] z zaznaczoną strefą najbliższego otoczenia miejsca wypadku

Aby uzupełnić paliwo w samolocie wykonano lot do Kaniowa-EPKW. Po zatankowaniu samolot powrócił do Gotartowic-EPRG (2 loty po 15 min.). Około godziny 11:30 instruktor przeprowadził z uczniem przygotowanie naziemne do lotów, a następnie wspólnie wykonali przegląd przedlotowy. Po wypełnieniu PDT, uczeń z instruktorem zajęli miejsca w kabinie w celu wykonania lotu. Po nawiązaniu łączności z portem, samolot zakołował na próg pasa 30. Przed zajęciem pasa startowego, uczeń sprawdził pracę silnika przed startem, zwiększając i zmniejszając maksymalnie obroty. Silnik działał prawidłowo. Po zajęciu pasa startowego, uczeń włączył wspomagającą pompę paliwa, sprawdził czy podgrzew gaźnika oraz poprawka wysokości są wyłączone i wychylił klapy do położenia startowego.

W tym czasie instruktor wzrokowo skontrolował ustawienie iskrowników, wskaźniki pracy silnika i położenie zaworu paliwa. Ponieważ wszystkie wskaźniki były w prawidłowym położeniu instruktor wydał komendę do startu. Start przebiegał prawidłowo, na wysokości około 500 ft wg QFE uczeń wykonał pierwszy zakręt i na tej wysokości kontynuował lot po kręgu. Po wykonaniu trzeciego zakrętu uczeń zmniejszył obroty silnika, włączył wspomagającą pompę paliwa i podgrzew gaźnika, a następnie wychylił klapy do połowy. Po wykonaniu czwartego zakrętu na wysokości 500 ft i wyprowadzeniu samolotu na prostą do lądowania uczeń zmniejszył prędkość do 65 kt i wychylił pełne klapy. Przyziemienie nastąpiło około 100 m od wschodniej granicy lotniska. Po przyziemieniu instruktor dal komendę do startu z konwojera – „startujemy”.

Strefa najbliższego otoczenia miejsca wypadku z naniesionymi głównymi elementami sytuacyjnymi i rozmieszczeniem szczątków

Wg zeznań, uczeń wyłączył podgrzew gaźnika, a instruktor zmniejszył wychylenie klap do położenia startowego. Uczeń zwiększył moc do maksymalnej, obroty silnika wzrosły do 2500 obr/min. Po krótkim rozbiegu samolot oderwał się od ziemi i przeszedł na wznoszenie. Na wysokości około 20-30 m, kiedy samolot przelatywał nad linią kolejową, instruktor zaobserwował znaczny spadek obrotów silnika. Aby zabezpieczyć prędkość, uczeń wychylił drążek sterowy od siebie. W tym momencie instruktor przejął stery i zlustrował wnętrze kabiny. Podgrzew gaźnika i poprawka wysokości były wyłączone, elektryczna wspomagająca pompa paliwa była włączona, a iskrowniki i zawór paliwa były w prawidłowym położeniu. Na tej wysokości, wznosząc się po starcie, samolot miał wychylone klapy startowe i otwarte sloty.

Mając niewielka możliwość manewrowania i widząc koronę wysokiego drzewa przed sobą, instruktor odchylił tor lotu lekko w lewo, ale w tym momencie prawe skrzydło uderzyło w gałęzie korony drzewa i samolot zaczął gwałtownie opadać. Widząc zbliżającą się ziemię instruktor krzyknął do ucznia „podkurcz nogi”. Samolot zrywając linię energetyczną NN zasilającą posesję położoną przed ulicą uderzył w środek nawierzchni asfaltowej ulicy. W trakcie zderzenia samolotu z nawierzchnią ulicy odpadła osłona kabiny i wyłamana została lewa goleń wraz z kołem. Chwilę po tym, samolot staczając się do rowu wyłamał goleń przedniego podwozia i wyhamował resztki prędkości na ogrodzeniu siatkowym posesji położonej za ulicą.

Wrak samolotu, widok ¾ od przodu z lewej. Widoczna strefa wypalenia kadłuba, zespołu napędowego i lewego skrzydła

Kiedy samolot zatrzymał się, pojawiły się niewielkie płomienie na przegrodzie ogniowej. Instruktor oceniając sytuację krzyknął do ucznia „uciekaj, bo samolot się pali”. Po wydostaniu się z kabiny uczeń odbiegł w lewo od samolotu, w kierunku chodnika przylegającego do ulicy i dopiero wtedy odczuł „silny ból na prawym barku i w okolicach kręgosłupa”, położył się więc na trawie i wzywał pomocy. Instruktor przed opuszczeniem kabiny zdążył jeszcze wyłączyć iskrowniki, a kiedy znalazł się poza kabiną odbiegł w prawo od samolotu, oddalając się od ulicy.

Po chwili w pobliżu zaczęli się pojawiać przygodni obserwatorzy. Instruktor ostrzegł ich, aby nie zbliżali się do zerwanych przewodów energetycznych i płonącego samolotu. Uczeń leżał na ziemi i oczekiwał na pomoc. Po kilku minutach, pojawił się wóz straży pożarnej, której remiza znajdowała się w pobliżu i strażacy przystąpili do gaszenia płonącego samolotu. Następnie dojechały dwie karetki pogotowia, które po zaopatrzeniu ucznia i instruktora na miejscu wypadku przetransportowały poszkodowanych do szpitala w Rybniku. Funkcjonariusze policji, którzy przybyli do szpitala przeprowadzili badanie załogi alkomatem na zawartość alkoholu w wydychanym powietrzu. W obu przypadkach wynik był negatywny 0,00 mg/l".

Wrak samolotu, widok od tyłu

Badania samolotu:

Oględziny wraku oraz otoczenia miejsca wypadku wykazały, że pierwsze elementy samolotu oddzieliły się od konstrukcji dopiero po zderzeniu samolotu z linią energetyczną NN usytuowaną przed ulicą. Pożar samolotu jaki nastąpił chwilę po wypadku spowodował całkowite spalenie wyposażenia kabiny załogi, łącznie z bagażnikiem. Pożarem została również zniszczona komora silnikowa oraz część osprzętu silnika.

Kontrola napędów urządzeń sterowniczych, steru wysokości, steru kierunku oraz lotek i klap na miejscu zdarzenia wykazała, że napędy te były sprawne do momentu zderzenia samolotu z nawierzchnią ulicy. Zniszczenia linek sterowych miały charakter doraźny, a płaszczyzny sterowe na wraku wykazywały ruchliwość w zakresie wychyleń. Tym samym, zdaniem Komisji, samolot był sterowny do chwili zderzenia z przeszkodami.

Wrak samolotu, widok ¾ od tyłu z prawej. Pod kadłubem widoczne wyrwane z okuć i złamane prawe skrzydło z wyraźnym śladem zderzenia ze słupkiem ogrodzenia

Przyczyna zdarzenia:

Najbardziej prawdopodobną przyczyną spadku mocy silnika podczas startu z konwojera mogło być przypadkowe odchylenie pokrętła trójdrogowego zaworu paliwowego od pozycji „L”- lewy zbiornik otwarty, które zmniejszyło dopływ paliwa do gaźnika i spowodowało postępujący spadek mocy silnika.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Dla ULC:

Komisja zaleca wydanie dyrektywy zdatności, zawierającej wymaganie, aby w przypadku stwierdzenia nadmiernego zużycia eksploatacyjnego trójdrogowego zaworu paliwowego podczas przeglądów okresowych lub innych prac obsługowych na samolotach PZL-110 Koliber, PZL Koliber 150, PZL Koliber 150A, PZL Koliber 160 i PZL Koliber 160A oraz PZL-111 Koliber dokonywać wymiany tego zaworu.

Raport końcowy 1140/12
Album zdjęć 1140/12