Raport końcowy PKBWL: "Pilot nie zdołał wyhamować samolotu przed końcem lądowiska..."

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu ultralekkiego Pipistrel Virus SWR, do którego doszło 13 września 2020 r., w miejscowości Smolnik. W wyniku tego zdarzenia pilot i osoba podróżna nie odnieśli żadnych obrażeń ciała, w statku powietrznym zostało śmigło oraz przednie koło z owiewką.

W raporcie 2899/20 czytamy:

W dniu 13 września 2020 r. z lądowiska w miejscowości Sawin wystartował samolot ultralekki Pipistrel Virus SW w celu wykonania przelotu do miejscowości Smolnik w Bieszczadach. Na pokładzie samolotu znajdował się pilot oraz osoba podróżna.

Przed lotem pilot skontaktował się telefonicznie z obsługą schroniska „Nad Smolnikiem” i uzyskał zgodę na przylot i informację, że pas startowy jest wykoszony, a warunki pogodowe są dobre. Przygotowując się do przelotu, na stronie internetowej schroniska pilot przeczytał, że pas startowy ma długość 500 m i należy lądować pod stok na kierunku pasa 13 oraz przyziemić samolot w połowie długości pasa startowego.

Po przylocie do Smolnika pilot wykonał niski przelot, aby ocenić stan pasa startowego. W trakcie przelotu zauważył, że w granicach, które wyznaczają ograniczniki progu pasa 13 lewa i prawa krawędź pasa jest wykoszona, a pośrodku pasa trawa jest wyższa. Ponieważ (jak stwierdził pilot) w niewielkiej odległości od lewej krawędzi pasa startowego rośnie las, postanowił on lądować bliżej jego prawej krawędzi.

Pilot ocenił też, że połowa długości 500 metrowego pasa startowego może nie wystarczyć, aby zakończyć dobieg samolotu i postanowił przyziemić bliżej jego progu. Po wykonaniu podejścia do lądowania wg obowiązującej procedury przyziemił samolot po prawej stronie pasa około 100 m za ogranicznikiem wyznaczającym jego próg. Okazało się, że poprzeczne nierówności na tej części pasa startowego spowodowały wydłużenie dobiegu samolotu i w jego końcowej fazie samolot wytoczył się poza wyznaczony pas startowy. Pilot, aby całkowicie wytracić prędkość samolotu i zatrzymać go, zakręcił w prawo wtaczając się na przebiegającą w poprzek pasa startowego polną drogę prowadzącą do schroniska.

Analiza:

Pilot posiadał uprawnienia niezbędne do wykonania lotu, jednak jego doświadczenie w lotach na samolotach ultralekkich było niewielkie. Był to jego pierwszy lot na lądowisko w Smolniku, które ze względu na swoje usytuowanie i wymiary należy ocenić jako trudne i wymagające od pilota doświadczenia i sporych umiejętności.

W opinii pilotów lądujących na tym lądowisku (strona Internetowa – lotniska/dlapilota.pl) jest to lądowisko trudne szczególnie ze względu na nierówności pasa startowego.

Zgodnie z dobrą praktyką lotniczą pilot planujący lądowanie na takim lądowisku powinien wykonać tam wcześniej lądowanie z instruktorem, który je zna lub ma doświadczenie w lądowaniach na podobnych lądowiskach.

Na stronie internetowej (schronisko. Smolnik.pl) podano informacje o „innym terenie przystosowanym do startów i lądowań”. Podano tam wymiary pasa startowego oznaczonego ogranicznikami 20 x 500 m. Na stronie internetowej (lotniska/dlapilota.pl) z kolei podano, że jest to lądowisko, a wymiary pasa startowego wynoszą 50 x 500 m. W rzeczywistości wymiary pasa startowego wynoszą 20 x 390 m.

Obecnie teren ten nie jest zgłoszony do ULC jako „inny teren przystosowany do startów i lądowań” ani nie jest wpisany do rejestru lądowisk prowadzonego przez ULC. Jest to zatem teren prywatny, nazywany lądowiskiem, na którym można wykonywać starty i lądowania przez 14 dni w okresie kolejnych 12 miesięcy za zgodą właściciela. Pilot taką zgodę uzyskał kontaktując się z obsługą schroniska.

W swoim oświadczeniu pilot napisał, że po przylocie do Smolnika wykonał niski przelot, aby ocenić stan pasa startowego. Z zapisu lotu wynika, że nie przeleciał on wzdłuż całego pasa, lecz na wysokości ogranicznika progu pasa na kierunku 13 wykonał zakręt w lewo i rozpoczął procedurę podejścia do lądowania. W trakcie przelotu zauważył, że lewa i prawa krawędź pasa jest wykoszona, a po środku trawa jest wyższa. Ze względu na bliskość lasu rosnącego po lewej stronie pasa startowego na kierunku lądowania pilot postanowił lądować bliżej prawej krawędzi pasa.



Pilot ocenił, że połowa długości wyznaczonego ogranicznikami pasa, może nie wystarczyć, aby zakończyć dobieg samolotu. Jak widać na zapisie lotu, pilot wykonał podejście wzdłuż prawej krawędzi pasa startowego. Przyziemienie miało miejsce w odległości około 100 m od jego progu przy prędkości około 70 km/h. Po przyziemieniu samolot początkowo (przez około 100 m) toczył się po pasie (z lekkim odchyleniem w lewo od osi pasa), a następnie przy prędkości około 46 km/h zmienił kierunek dobiegu o około 10° w prawo i kończył dobieg (około 130 m) poza pasem. W końcówce dobiegu pilot skierował samolot poruszający się prędkością około 10 km/h na polną drogę, gdzie samolot się zatrzymał. Lądując na równym terenie samolot ten potrzebuje około 150 m od miejsca przyziemienia, aby zakończyć dobieg. Nierówności lądowiska spowodowały, że pomimo lądowania pod stok na nierównościach skuteczność hamownia była zbyt mała i samolot nie zakończył dobiegu w jego granicach.

Samolot Virus Pipistrel, którym leciał pilot, jest wyposażony w podwozie z kołem przednim. Koła tego podwozia mają małą średnicę i są wyposażone w owiewki. Takie podwozie w przypadku lądowania na nierównym terenie, czy w wysokiej trawie łatwo może ulec uszkodzeniu, pochłania też mniej energii, a dodatkowo koła o małej średnicy gorzej pokonują nierówności. W opinii pilotów, którzy lądowali na lądowisku w Smolniku najlepiej jest tam lądować samolotem o mocnym podwoziu z dużymi kołami.

Ustalenia zespołu badawczego:

1) Pogoda nie miała wpływu na zaistnienie zdarzenia.
2) Pilot posiadał uprawnienia niezbędne do wykonania lotu.
3) Doświadczenie pilota w lotach na samolotach ultralekkich mogło nie być wystarczające do lądowania na górskim lądowisku.
4) Był to pierwszy lot tego pilota na lądowisko w Smolniku.
5) Informacje dostępne w Internecie na temat wymiarów pasa startowego lądowiska są niejednoznaczne i niedokładne.
6) Nawierzchnia lądowiska była nierówna, jego obrzeża były wykoszone, a pośrodku trawa była wyższa.
7) Pilot przyziemił samolot na prawidłowej prędkości.
8) Samolot zmienił kierunek dobiegu o około 10° w prawo i wyjechał poza wyznaczony pas startowy.
9) Na terenie z nierównościami pilot nie zdołał wyhamować samolotu przed końcem lądowiska.
10) W trakcie zdarzenia nikt nie odniósł obrażeń ciała, a samolot został nieznacznie uszkodzony.

Przyczyna zdarzenia:

Małe doświadczenie pilota w lądowaniu na górskich lądowiskach.

Czynniki sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

1) Niejednoznaczne i niedokładne informacje dotyczące lądowiska dostępne w Internecie.
2) Powierzchowna analiza informacji dostępnych w Internecie na temat lądowiska.
3) Nierówna nawierzchnia lądowiska.
4) Podwozie samolotu, które nie nadaje się do lądowania na nierównym terenie.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Nie sformułowano.

Propozycje zmian systemowych i/lub inne uwagi:

Nie sformułowano.

Pełny Raport Końcowy 2899/20 dostępny jest tutaj (LINK)

Komentarz dlapilota.pl

Faktycznie, na stronie portalu lotniska.dlapilota.pl była podana informacja o wymiarach pasa startowego o 500 x 50m. Jednak, wskazany w raporcie wymiar dotyczy w naszej opinii drogi startowej (RWY), bedącej w istocie rzeczy podzbiorem pasa startowego. Droga startowa jest w języku potocznym powszechnie i często błędnie nazywana pasem startowym. Pas startowy oprócz samej drogi startowej obejmuje także niezbędną ze względów bezpieczeństwa dodatkową powierzchnię.

W związku z powyższym rozpoczynamy proces weryfikacji informacji i jednoznacznego określenia wymiarów pasów startowych i dróg startowych na portalu lotniska.dlapilota.pl. Dodatkowo pragniemy ponownie podkreślić, aby wszyscy piloci wykonujący loty na i z lotnik i lądowisk, szczególnie nie wpisanych do AIP, zawsze przed lotem kontaktowali się przed przylotem z właścicielem bądź zarządzającym. 

Po publikacji raportu, uszczegółowiliśmy informacje na stronie lotniska.dlapilota.pl/smolnik że wymiary 390x20m dotyczą drogi startowej oznaczając wpis: RWY 390x20m. 

Jednoczesnie podkreślamy, że informacje na portalu lotniska.dlapilota.pl są zbierane społecznie i mogą zawierać błędy. Piloci zawsze powinni sprawdzić wszelkie dostępne informacje w oficjalnych źródłach (AIP), na stronie  zarządzającego bądź telefonicznie. Wydawca portalu lotniska.dlapilota.pl zgdonie z regulaminem zawartym na stronie nie bierze odpowiedzialności za dane jak również ich aktualność. Jako zalecenie wewnętrzne planujemy dodać również dodatkową infromację o dacie ostatniej aktualizacji danych na portalu.