Wstępne ustalenia MAK w sprawie katastrofy B735 w Kazaniu

W informacji opublikowanej 28 listopada na podstawie badań przeprowadzonych przez Międzypaństwowy Komitet Lotniczy (MAK), Rosyjska Federalna Agencja Transportu Lotniczego (FATA) stwierdza, że kapitan feralnego lotu (licencja ATPL, 2736 godzin ogólnego nalotu, 2509 na B737, w tym 528 jako dowódca), posiadał uprawnienia umożliwiające wykonanie podejść w ILS CAT I, natomiast pierwszy oficer (2093 godzin ogólnego nalotu, w tym 1943 na B737) w ILS CAT II.

Według wstępnych informacji, samolot znajdował się ok. 4 km poza ścieżką podejścia, o czym Kontrola Ruchu Lotniczego poinformowała załogę. B735 znajdował się znacznie na prawo od osi drogi startowej do momentu ustawienia przez pilota heading na 250 (w autopilocie). Krótko po tym, 2 mile od pasa startowego na wysokości 1000 stóp nad ziemią samolot przechwycił automatycznie localizer, ale ze względu na aktualną wysokość nie przechwycił glideslope’a.

Po minięciu punktu rozpoczęcia procedury po nieudanym podejściu załoga zdecydowała o wykonaniu "go-around", o czym poinformowała kontrolerów. Następnie odłączyła autopilota i w trybie manualnym rozpoczęła procedurę opierając się na wskazaniach przyrządów. Silniki przyspieszyły do 83% N1 (blisko wartości wymaganej podczas procedury odejścia) i pracowały z taką mocą prawie do momentu zderzenia z ziemią. Wzrost mocy i zmniejszenie wychylenia klap spowodowały, że samolot zaczął się wznosić pod kątem 25 stopni. W tym momencie trymer - najprawdopodobniej automatycznie, przestawił się powodując przejście samolotu do nurkowania.

Szczątki B735 linii Tatarstan

W międzyczasie załoga schowała podwozie. Od odłączenia autopilota do tego momentu żaden z lotników nie sterował wolantem. Prędkość lotu spadła z 150 do 125 węzłów. Następnie pilot przesunął dźwignię przepustnicy maksymalnie do przodu, co spowodowało, że po osiągnięciu minimalnej prędkości 117 węzłów (na wysokości 2300 stóp nad pasem startowym), samolot ponownie zwiększył swoją prędkość, po czym zaczął gwałtownie opadać. System ostrzegający o bliskości ziemi - EGPWS wygenerował ostrzeżenie „Sink Rate” i komendę „Pull up”, nie stwierdzono jednak żadnej reakcji załogi. Maszyna uderzyła w ziemię z nosem pochylonym o 75 stopni z prędkością około 450 km/h w punkcie o współrzędnych geograficznych N55.608818 i E49.276852. Do zderzenia z ziemią doszło 45 sekund po rozpoczęciu procedury "go-around" i 20 sekund po osiągnięciu maksymalnej wysokości.

Wydano wstępne zalecenia bezpieczeństwa dotyczące prowadzenia szkolenia w symulatorach. Dotyczą one procedur nieudanego podejścia, szczególnie na wysokości punktu rozpoczęcia procedury po nieudanym podejściu, szkolenia z reagowania w sytuacji dezorientacji przestrzennej i panowania nad stresem. Dodatkowo także zapewnienia szkolenia z działania i właściwości systemów samolotu, zwłaszcza autopilota i „flight drectora” podczas podejścia do lądowania i nieudanego podejścia, nauki obsługi oraz działania systemu nawigacyjnego FMS (Flight Management System). Według MAK, należy także rozważyć zmiany procedur kontroli ruchu lotniczego w celu zapewnienia większego wsparcia dla załóg w sytuacji awaryjnej, w także wektorowania samolotu na pas startowy. Zaproponowano także zorganizowanie konferencji, na której operatorzy lotniczy mogliby wymienić swoje doświadczenia.

W dniu 29 listopada 2013 r., MAK ponowił zalecenia bezpieczeństwa zgłaszane przez Rosyjską Federalną Agencję Transportu Lotniczego z dodatkowym zastrzeżeniem, że szkolenia przerwanego podejścia na symulatorze powinny być prowadzone w trybie „flight director” ze szczególnym uwzględnieniem scenariuszy, w których aktualna wysokość samolotu jest bliska właściwej w trakcie procedury nieudanego podejścia.

Więcej informacji dostępnych jest tutaj