Statystyka: Wypadki z udziałem śmigłowców

W latach 2010-2011 miało miejsce 29 zdarzeń lotniczych (incydentów i poważnych incydentów) badanych przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, które dotyczyły śmigłowców. Żaden z incydentów nie był katastrofalny w skutkach dla załogi i pasażerów.

Typy statków powietrznych, których one dotyczyły to: Eurocopter EC 120, Eurocopter EC120B, Eurocopter EC135, Eurocopter EC135 P2+, Eurocopter 130, MI-2 Plus, MI-2, Bell 472, Bell 407, Robinson R-44 Raven, Robinson R44.

Większość przyczyn tych incydentów tkwi w błędach technicznych, zanieczyszczeniu paliwa lub błędów w pilotażu, a gro zaleceń PKBWL ucieka się do poprawy wiedzy i edukacji załogi oraz personelu technicznego obsługującego śmigłowce.

Wybrane przyczyny:

uszkodzenie Głównej Skrzynki Rozdzielczej Akumulatora (Battery Master Box)
niewłaściwy podział uwagi przez załogę, podczas wykonywania zakrętu

zanieczyszczenie paliwa lotniczego smarem litowym Statoil UniWay Li 62, który był używany do smarowania pompy paliwowej, zabudowanej w agregacie wydawczym przyczepy-cysterny typu 554
uszkodzenie układu scalonego U800, odpowiedzialnego za sterowanie sygnałami wejściowymi i wyjściowymi
uderzenie łopaty o miękki obiekt (fragment folii lub tkaniny), poderwany przez wirnik podczas fazy startu lub lądowania

zanieczyszczenie czujnika opiłkami, powstałymi w wyniku docierania się
instruktor, kontrolując start pilota szkolonego, odruchowo ściągnął drążek na siebie, w wyniku przesunięcia się nieprawidłowo zablokowanego fotela
błąd popełniony przez ucznia-pilota podczas przyziemienia śmigłowca
błąd w technice pilotowania, polegający na niekontrolowaniu wysokości podczas podejścia do lądowania zapobiegawczego w terenie przygodnym wskutek nagłego pogorszenia warunków atmosferycznych
wada konstrukcyjna łopaty wirnika głównego śmigłowca, polegająca na nieodpowiednim uszczelnieniu pokrywy masy wyważającej
nieuprawniony wlot w przestrzeń kontrolowaną CTR EPWA z powodu omijania mgły oraz niewykonywanie poleceń informatora FIS Sektor Warszawa, korygujących kierunek lotu w celu jak najszybszego opuszczenia tej przestrzeni

niedokładny przegląd z powietrza planowanego miejsca lądowania oraz nieuwaga pilota podczas wykonywania manewru
usterka w obwodzie skrzynki rozruchowej PSG-14A i wyłącznika krańcowego A-802A

przeciągnięcie wirnika nośnego śmigłowca podczas startu, co doprowadziło do twardego lądowania na lewą płozę podwozia głównego w wyniku czego nastąpiło jej uszkodzenie
kolizja z ptakiem (prawdopodobnie gołębiem) na wysokości ok. 500 stóp
wada materiałowa odlewu przekładni lub niewłaściwa obróbka mechaniczna korpusu

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

zamontowanie w instalacji paliwowej śmigłowca papierowych filtrów paliwa, niezgodnie z wymaganiami producenta silników P&W
nieprawidłowa ocena, stopniowo pogarszających się warunków pogodowych podczas lotu
zbyt późno podjęta decyzja o lądowaniu zapobiegawczym w terenie przygodnym
brak wyraźnego kontrastu optycznego przeszkody terenowej, która zlała się w polu widzenia pilota z tłem podłoża, co w danej fazie lotu mogło znacznie utrudnić jej zauważenie
tylny, niespodziewany podmuch wiatru w warunkach górskich
ciężar śmigłowca, zbliżony do maksymalnej masy startowej

Przyglądając się poniższej tabeli - rozkład incydentów w roku nie sugeruje wpływu czynników meteorologicznych na zaistnienie zdarzenia. PKBWL wymienia czynniki pogodowe, jako okoliczności sprzyjające, jedynie w dwóch przypadkach. W kwietniu, kiedy było najwięcej zdarzeń z udziałem śmigłowców - czynniki meteorologiczne nie były wymieniane ani jako okoliczności sprzyjające ani jako przyczyny.

Miesiąc	Liczba incydentów
styczeń	1
luty	2
kwiecień	6
maj	2
czerwiec	1
lipiec	1
sierpień	3
wrzesień	3
październik	4
listopad	3
grudzień	3

Zalecenia profilaktyczne:

Zapoznanie z zaistniałym zdarzeniem personelu latającego SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe oraz przeprowadzenie zajęć w ramach szkoleń okresowych na temat: Zasady tankowania statków powietrznych w SP ZOZ LPR”, „Procedury w Sytuacjach Awaryjnych” w przypadku sygnalizacji niesprawności systemu FADEC
Wstrzymanie pilota w wykonywaniu lotów do czasu przeprowadzenia w Ośrodku Szkolenia Lotniczego SP ZOZ LPR zajęć teoretycznych i zaliczenia sesji symulatorowej oraz omawianie powyższego zdarzenia w ramach szkoleń okresowych
Sprawdzić i wymienić filtry paliwa
Na szczeblu SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe należy opracować i wdrożyć zasady odczytywania i ewidencji danych eksploatacyjnych podczas każdego przeglądu serwisowego śmigłowca, ponieważ w urządzeniach VEMD przechowywane są dane o wielkościach i sumach czasów przekroczeń momentu masztu, które są niezbędne do określenia zdatności śmigłowca do lotu.
Nanieść na płatowcach wszystkich eksploatowanych w LPR śmigłowców, znaczniki pozycji kołków szybkozłącznych, w jakiej powinny się znajdować, przy prawidłowo zamkniętych drzwiczkach przedziału akumulatora
Przypomnieć użytkownikom (pilotom, ratownikom i mechanikom) EC 135 o przestrzeganiu właściwej kolejności podłączania napięcia z EPU do instalacji elektrycznej śmigłowca.
Ze zdarzeniem zapoznać personel latający SP ZOZ LPR. Do „CHECK LIST”, w miejscu gdzie opisane jest sprawdzenie blokady foteli, dopisać punkt: sprawdzić zablokowanie, dokonując próby siłowego przesunięcia fotela
Przeprowadzenie przez instruktora dodatkowych zajęć teoretycznych ze szkolonym pilotem z zakresu niezaliczonego ćwiczenia w wymiarze 2 godzin; Wykonanie dodatkowych lotów doszkalających w wymiarze 1 godz. 45 min.
Śmigłowiec poddać szczegółowemu nadzorowi przez wyznaczoną grupę personelu SOT w Szczecinie
Omawiać procedurę sprawdzania łopat pod kątem ewentualnych odgnieceń lub wybrzuszeń powierzchni łopaty na szkoleniach personelu latającego i technicznego, prowadzonych według przyjętego harmonogramu szkoleń okresowych.
Na wszystkich ,,śmigłowcach Mi-2 eksploatowanych w SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe, jednorazowo sprawdzić zabezpieczenie nakrętek kontrujących śruby regulacyjne ograniczników wychylenia drążków sterowych przed samoczynnym odkręcaniem. Dodatkowo zaznaczyć położenie śrub i nakrętek względem siebie i wsporników drążka, czerwona farbą. O zaistniałym zdarzeniu powiadomić „PZL-Świdnik” S.A.
Zespół Przeglądów Bezpieczeństwa przeprowadzi celowy przegląd bezpieczeństwa w organach FIS EPWA / TWR EPWA / APP EPWA w zakresie zasad współpracy i praktyk dotyczących koordynacji lotów VFR – Ratownik
Zaistniały incydent omówić z pilotami, szczególną uwagę zwracając na przegląd z powietrza wybranych, przygodnych miejsc do lądowania pod kątem przeszkód terenowych
Zaistniały incydent omówić z personelem latającym, szczególną uwagę zwracając na charakterystykę zjawisk meteorologicznych występujących w górach oraz dokładną analizę warunków pogodowych podczas planowania lotów w warunkach górskich

Propozycje zmian systemowych:

Opracować w SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe procedurę konserwacji i kontroli pomp paliwa RVP20, zamontowanych w agregatach wydawczych przyczepy-cysterny typu 554
Po zajęciu oficjalnego stanowiska i wypracowaniu stosownych zaleceń przez „PZL-Świdnik” S.A., SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe wdroży ustalenia systemowe producenta śmigłowca
Zmienić sposób gospodarowania paliwem lotniczym JET-A1, tak aby nie było przechowywane dłużej niż jeden rok
Standardowo co 3 lata myć komory paliwowe autocysterny
Wprowadzić obowiązek wymiany układu filtracyjnego autocysterny raz na 1 rok oraz wzrokową inspekcję układu raz na 3 miesiące