Prewencja: Co robić po wypadku lotniczym?

Zalecenia wydają się proste… Oczywiście do czasu do kiedy nie byliśmy świadkiem wypadku. Kiedy pojawiają się emocje, dramat ludzi, serce wali mocniej, czas biegnie szybciej. Stres, ma również negatywny wpływ na zadania które powinny zostać wykonane rutynowo, automatycznie przez kierowników, instruktorów w firmach czy szkołach lotniczych.

Po wypadku
Podstawy znane wszystkim: zachować spokój, poinformować odpowiednie służby, i nie narażając swojego życia lub zdrowia, pomóc poszkodowanym. Proste? Tak, przy kawie. A jaką rolę po wypadku pełni PKBWL? Co powinna zrobić firma w której wydarzył się incydent lub wypadek? O tym właśnie była konferencja zorganizowana przez PKBWL i firmę DZ Consulting w Warszawie 4 marca, 2015 roku.

PKBWL z reguły pojawia po akcji ratowniczej. A po co? No właśnie, aby ratować, życie wszystkich następnych, którzy nie zginęli w tej katastrofie. Mocne? Może nawet za bardzo, ale taka jest prawda. Zadaniem Komisji, jest zidentyfikowanie przyczyn (wielu), które w konsekwencji skutkowały wypadkiem. Droga do ich odkrycia i związania w jedną całość, którą wcześniej zlepił ślepy los, bywa długa, żmudna.  Tak więc kończąc ten wstęp, nie będzie przesadą jak powiemy, że PKBWL ratuje życie, ale te, które świadomie lub nieświadomie, podąża drogą tych którym wyczerpał się zasób szczęścia.

Wyjaśnijmy jeszcze jedną istotną kwestię. PKBWL nie bada wszystkich przypadków. Czasami analiza wypadku lub incydentu może zostać powierzona użytkownikom, firmom i organizacjom lotniczym. PKBWL wtedy służy pomocą, a w szczególnych przypadkach może nawet sfinansować kosztowne badania.

Media
Ciekawskie, poza branżowe media, szukające taniej sensacji oczekują odpowiedzi na pytania o przyczyny katastrofy natychmiast po jej zdarzeniu. To one kształtują obraz opinii publicznej, zadając sprytne pytania i budujące dramaturgię na czerwonych paskach niusów telewizyjnych. "Ciągną" za język na wszelkie etyczne i nieetyczne sposoby. A kogo pytają? Rzadko kiedy tuż po wypadku PKBWL. W pierwszej kolejności rozmawiają ze świadkami zdarzenia, potem z kierownikami BL, instruktorami i "ekspertami". Nauka, jak zachowywać się w sytuacjach kryzysowych, jak radzić sobie z wysoko wyspecjalizowaną grupą zawodowych reporterów, jak odpytać świadków o sytuację z miejsca wypadku, była tematem warsztatów Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych.

Maciej Lasek, otworzył warsztaty, podkreślając że są pierwszymi o takiej tematyce i w formie treningu zespołowego. Chętnych było dużo, więcej niż miejsc. Uczestnicy zostali podzieleni na grupy aby każdy zespół miał okazję, praktycznie przećwiczyć przygotowywanie zgłoszeń do PKBWL, w towarzystwie członka komisji. Przydzielone przez PKBWL zadania były tematyczne przypisane do grup (piloci, samolotowi, szybowcowi, spadochroniarze, LPR, itd…).

Celem warsztatów o których mówił przewodniczący Komisji, była nauka wypracowywania wniosków bezpieczeństwa. Komisja bada wypadek. „Trzeba nauczyć się robić własną analizę ryzyka, i wyciągać z niej wnioski. Tylko wtedy możemy poprawić bezpieczeństwo”. Sekretarz Komisji Agata Kaczyńska przypomniała uczestnikom o roli komisji PKBWL którą jest poprawa bezpieczeństwa, a nie szukanie winowajców aby wymierzyć im karę.

Statystyki wypadków 2014
Rok, raczej „dobry”. Niestety obfitował w zdarzenia które wydawać by się mogło nie powinny się zdarzyć!

Komisję cieszy fakt zgłaszania większej liczby incydentów. Podkreślono, że bezpieczeństwa nie buduje się na wypadkach. To właśnie analiza incydentów jest swoistą prewencją, przy której analiza przesłanek, niejednokrotnie uratowała wiele istnień ludzkich.

Konferencję rozpoczęła krótka analiza, kilku spektakularnych katastrof z 2014 roku. Warto je tutaj w dwóch słowach przywołać: wypadek pod Topolowem (zginęło 11 osób), zderzenia w powietrzu podczas zawodów szybowcowych oraz katastrofa samolotów pod Radomiem.

Za dużo elektronicznych zabawek
Maciej Lasek, podsumowując zeszły rok, stwierdził, że stara szkoła latania zawodniczego umiera. Dzisiaj osoba robi licencje, kupuje szybowiec i jedzie na zawody. Nikt, tak naprawdę nie wie, jaka jego „kindersztuba” lotnicza. Wyposażony „po sufit” w pomoce elektroniczne, rozpraszające uwagę, skupia się na nieistotnych elementach, zamiast rozglądać się wokoło. Jakie wnioski? Brak należytej obserwacji wokoło szybowców.

Wydaje się, ze systemy elektronicznie (np.: FLARM) załatwią sprawę. „Za dużo elektronicznych zabawek w kabinie” powiedział przewodniczący. Po prostu zaczyna brakować czasu. Przecież 30 szybowców w kominie latało i 3 dekady temu! Wtedy jednak takich wypadków było mniej, dużo mniej. Mamy młodych agresywnych pilotów, którzy nie odpuszczają. Ale ci młodzi nie maja doświadczenia a często też odpowiedniego szkolenia. Jeśli to się będzie powtarzało, może rozpatrzyć nałożenie obowiązku weryfikacji logów i patrzenia gdzie została zaniżona „rażąco” separacja. Wiadomo, przewodniczący nie znajdzie sojuszników w propagacji tej idei do ULC-u, ale na pewno nauczy to latania. No bo jak inaczej wpłynąć na bezpieczeństwo zawodników?

Topolowo. 12 osób na pokładzie dwusilnikowego Piper Navajo. 11 zginęło, część spłonęła żywcem. Lewy silnik nie pracował. Prawy przestawiony w chorągiewkę. Bardzo trudne i kosztowne badanie, droższe od badania B767 kapitana Wrony. Choć samolot ze złą sławą, trzeba dojść do przyczyn. Zadziwiający był fakt, że wiele osób wiedziało o problemach technicznych tego samolotu. Zastanówmy się czy nie jesteśmy współodpowiedzialni za ten wypadek podsumował przewodniczący. Innym ciekawym spostrzeżeniem, jest fakt, że wszystkie samoloty które były wykorzystywane do wyrzutu skoczków i które miały jakiekolwiek zdarzenia związane z bezpieczeństwem lotów były spoza polskiego rejestru! Był porejestrowane poza granicami (ukraińskie, węgierskie, amerykańskie).

W podsumowaniu 2014 roku, Komisja wskazuje również na słaby stan techniczny samolotów. Podała przypadki w której karygodnie słaba jakość obsługi ważyła o bezpieczeństwie. Latają samoloty z nieprawidłowo eksploatowanymi silnikami. Nagminnie pojawia się problem przegrzewania silników. Rzadko kiedy, obsługa zwraca uwagę na postępujące procesy przyspieszonego starzenia silników, co w konsekwencji prowadzi do przerwania działania. A przecież tymi samolotami świadczone są usługi.

Kolejny przykład z zeszłego roku, to śmigłowiec nazwany przez komisję żartobliwie „Frankenstein” złożony bodajże z czterech. Maciej Lasek, przywołał tę katastrofę aby zwrócić uwagę, że takie sprzęty mogą startować z naszych lotnisk. Znając lub podejrzewając problemy „zwracajmy uwagę” apelował przewodniczący.

Badanie wypadku lotniczego (wybrane elementy)
Nikt nie czeka na wypadki. One się zdarzają w najmniej oczekiwanym momencie. Jako organizacje lotnicze czy użytkownicy, jesteśmy odpowiedzialni za zbieranie dowodów. Badanie powinno zakończyć się raportem o którym podczas konferencji opowiedział Tomasz Kuchciński. Zaprezentował schemat budowania "idealnego" raportu i prowadzenia badania wypadku bądź incydentu. Poniżej, wybrane, w naszej subiektywnej ocenie, istotne jego elementy.

Podczas badania wypadku, należy w dużym skrócie, znaleźć odpowiedzi na trzy podstawowe pytania:

• co się zdarzyło?
• dlaczego się zdarzyło?
• co trzeba zrobić aby się nie wydarzyło?

Osoba odpowiedzialna za BL
Niezwykle istotne jest przeszkolenie osób odpowiedzialnych za bezpieczeństwo lotnicze BL. Jednak dobór osób bywa niekiedy trudny. Osoba odpowiedzialna za bezpieczeństwo w organizacji, musi mieć kredyt zaufania środowiska lotniczego. W końcu osoba ta powinna być na tyle asertywna, aby poradzić sobie w sytuacji konfrontacji ekonomii z bezpieczeństwem.

Na miejscu wypadku
Należy bezwzględnie pamiętać, że każda analiza wypadku, musi opierać się na faktach. W dojściu do przyczyn wypadków pomagają powszechnie wykorzystywane telefony, kamery. Jest coraz więcej elektroniki, która „pamięta” historię i może pomóc w wypracowaniu wniosków. Pomocna jest tutaj informatyka śledcza, umożliwiająca odtworzenie danych, na przykład ze spalonych urządzeń.

Sytuacja kryzysowa
Zawsze trzeba być przygotowanym na sytuację kryzysową. Trzeba mieć wpisane numery do służb alarmowych. 112 może być niewystarczający. Każdy kto dzwonił, wie, że czasami długo się czeka na koordynację. Jako zawodowcy, powinniśmy mieć numery wpisane bezpośrednio do odpowiednich służb.

Kolejnym elementem, na który trzeba zwracać uwagę, jest świadomość tego co znajduje się na pokładzie. Przykład incydentu z samolotem Cirrus który przewoził materiały radioaktywne wykorzystywane w medycynie. Na szczęście nic się nie stało ale gdyby te materiały uległy spaleniu mogło by dojść do skażenia, narażając w pierwszej kolejności osoby poszkodowane i biorące udział w akcji ratowniczej.

Zagrożenie wynikające z urządzeń pokładowych
PKBWL stara się szkolić straż i inne służby, że nie użyte systemy ratownicze typu BRS to nic innego jak ładunki wybuchowe, mogące stanowić zagrożenie. Inne przykłady: instalacje tlenowe w samolotach, amortyzatory pod ciśnieniem, instalacje elektryczne.

Jak rozpocząć badanie wypadku lub incydentu?
W pierwszej kolejności zwrócić uwagę, na rzeczy ulotne, np. oblodzenie. Przy zabezpieczeniu śladów udokumentować sytuację, zwracając uwagę na takie rzeczy jak zapięcie pasów, ułożenie linek spadochronu (nie rozplątywać). Zabezpieczyć ślady na budynkach, drzewach. Zorganizować kontrolę trzeźwości, bowiem często ubezpieczyciel wymaga tego badania.

Następnie rozpocząć tworzenie szkicu sytuacyjnego, niezbędnego w późniejszym badaniu. Opisy robić maksymalnie dokładne. Nie zmieniać położenia elementów ruchomych, takich jak dźwignie, w kabinie. Zapewnić bezpośredni dostęp do świadków zdarzenia. Zabezpieczyć obiektywne, źródła danych jak np. zapisy z kamer rejestrujących, logery z silników. No i na koniec zarchiwizować zewnętrzne informacje uzyskane w PAŻP, ULC (jak był prowadzony proces certyfikacji), meteo, policja ...

Wyłączyć nadajnik ELT jeśli jestesmy pewni, że nie just już potrzebny. Twarde przyziemienie może go uruchomić. Odnaleźć wszystkie kamery, aparaty fotograficzne.

Porozmawiać ze świadkami zdarzenia. Ważne aby dowiedzieć się skąd obserwowali, gdzie stali. Pójść z nimi w to miejsce i tam odpytywać.

Nie włączać żadnych urządzeń elektronicznych. Oddać je do komisji aby ta mogła przekazać je do producenta

Dobry szkic to często polowa sukcesu. Kilka rysunków od szkicu wysokiego poziomu do ułożenia samolotu, i szczegółów istotnych. Szkice robić ołówkiem. Nie kolorami! Narysować, pierwsze zetkniecie z przeszkodą, wycieki, ułożenie elementów. Porobić wymiary. Dobry szkic to jak komiks podsumowuje Maciej Lasek.

Dokumentacja fotograficzna: od ogółu do szczegółu. Im więcej zdjęć tym lepiej. Potem i tak zawsze czegoś brakuje. Zdjęcia robić z kierunku podejścia. Fotografować tablice przyrządów, stan przełączników. Jeśli dla bezpieczeństwa musieliśmy wyłączyć coś, zróbmy z tego notatkę.

Ze świadkami rozmawiać natychmiast po zdarzeniu. W przeciwnym wypadku zaczną rozmawiać między sobą co zniekształci faktyczny obraz. W rozmowie, nie poprawiać rozmówców. Niech opowiadają własnymi słowami. Najlepszymi świadkami są dzieci. Najlepiej opowiadają co widziały, choć należy pamiętać o zagadnieniu prawnym rozmowy z nimi. Pozwolić ludziom relacjonować własnymi słowami. Nie poprawiać tego co mówią, bo będą chcieli sztucznie i nieumiejętnie dostosować swój język do fachowego.

Pytać o wysokość lotu, kąt podejścia, czy silnik pracował równomiernie, o przechyły , pokazać samolocik aby pokazali jak leciał. Poprosić o omówienie zjawisk dźwiękowych.

Formułowanie zaleceń
Po co? Aby podnosić bezpieczeństwo. Zalecenia muszą być możliwe do wykonania. Pamiętajmy, że nie ma zaleceń bez stwierdzenia błędów czy niedociągnięć. Ale bierzmy pod uwagę, tylko te problemy które wyszły w procesie badania. Należy wyraźnie wskazywać działy, departamenty które powinny coś poprawić.

Zalecenia powinny być przekonywujące bo z reguły spotykają się z nieprzychylnym przyjęciem. Każda zmiana nie jest lubiana! Wnioski dać pilotowi do zapoznania.

Aspekt prawny
Pani Agata Kaczyńska, sekretarz Komisji, skupiła się na podstawach prawnych przy badaniu wypadków. W interesujący sposób podjęła temat „trudnych relacji” pomiędzy Komisją a prokuraturą. Omówiła różnice pomiędzy Badaniem Komisji, a śledztwem prowadzonym przez organy ścigania. I tak, Komisja podczas badania określa zalecenia dotyczące bezpieczeństwa, kiedy prokuratura szuka winnych i odpowiedzialnych. Działania prokuratury w zakresie prewencji ograniczają się jedynie do popełnionych przestępstw. Jednak temat jest na tyle obszerny, że postanowiliśmy opisać go szczegółowo w kolejnym artykule.

Paliwa lotnicze
Dr inż. Stanisław Żurkowski z PKBWL, opowiedział o paliwach lotniczych. Przestawił i uzasadnił ryzyka związane z wykorzystaniem benzyn samochodowych z biokomponentami. W podsumowaniu, zwrócił uwagę na:

• rozwarstwianie się paliwa w pod wpływem wody,
• utrudniony rozruch silnika w niskich temperaturach,
• zwiększenie skłonności do oblodzenia gaźnika,
• zwiększenie skłonności do tworzenia korków parowych,
• zwiększenie strat przez odparowanie do atmosfery,
• zwiększone zużycie paliwa,
• zwiększone odziaływanie korozyjne paliwa na metale,
• niszczące działanie paliwa na gumy, silikony i plastiki.

SMS
Konferencję zakończyła prezentacja Ryszarda Jaxy-Małachowskiego, który podjął temat niezrozumienia celu wdrażania SMS-a. Jego prezentacja była niejako podsumowaniem, istotnych faktów, o których mówiono przez cały dzień. “SMS jest stworzony dla podniesienia bezpieczeństwa samych podmiotów, ich pracowników i ich klientów. Nie docenia się zalet systemu, który pozwala nie tylko unikać wypadków lotniczych, ale usuwać przyczyny błędów powtarzanych, luk w systemach zarządzania, braków wiedzy itd.” mówił na zakończenie Jaxa-Małachowski. Wskazał na potrzebę zaangażowania kierownictwa w proces wdrażania i realizacji systemu bezpieczeństwa.

Podsumowując, konferencję uznajemy za wybitnie udaną, co zapewne podzielają uczestnicy warsztatów.

Konferencja odbyła się 4 marca 2015 na terenie Instytutu Lotnictwa w Warszawie. Warsztaty zostały dofinansowane przez firmę ubezpieczeniową AIG.