Raport końcowy PKBWL: „Załoga stwierdziła nienormalny hałas dochodzący z silnika nr 2 oraz niestabilne parametry pracy silnika…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z incydentu do którego doszło 15 sierpnia 2022 r. w Gdańsku. W zdarzeniu brał udział B-737/800-83N (znaki rejestracyjne SP-ENU).

W raporcie 4594/2022 czytamy:

Dnia 15 sierpnia 2022 r. - zgodnie z grafikiem, załodze przydzielono lot na trasie EPGD- GCFV. Standardowym czas odlotu (STD) godz. 14:35 UTC2. Według planu, załoga miała operować z EPGD, spoza swojej bazy macierzystej (EPPO). Załoga odpoczywała w odpowiednich warunkach hotelowych. Nie zgłoszono żadnych zakłóceń okresu odpoczynku. Załoga zgłosiła się w porcie lotniczym punktualnie. Otrzymawszy informację, że samolot wyląduje z niewielkim opóźnieniem z poprzedniego lotu, piloci niezwłocznie poszli do statku powietrznego. Piloci spotkali się z poprzednią załogą.

Nie zgłoszono żadnych usterek lub kwestii technicznych. Piloci zdecydowali, że pilotem lecącym (PF) na pierwszym sektorze lotu z EPGD do GCFV będzie FO. Kapitan wykonał obchód techniczny samolotu (zgodnie z wymogami). Przeprowadzono standardowe przygotowanie do lotu. Samolot odleciał z EPGD o godz. 14:59. Rozbieg, oderwanie od ziemi i wznoszenie przebiegły bez odchyleń. Po odlocie z RWY 11, według SID: DEXIR 2B, załoga otrzymała zezwolenie na wznoszenie do FL280. Samolot odleciał w kierunku południowym.

Podczas wznoszenia piloci zwrócili się do ATC o zgodę na odchylenie od standardowej trasy i lot z HDG 220⁰, w celu ominięcia wybudowanych chmur. Następnie załoga poprosiła o HDG 230° i kontynuowanie lotu przez następne 20NM. Na poziomie około FL110, załoga stwierdziła nienormalny hałas dochodzący z silnika nr 2 oraz niestabilne parametry pracy silnika. Kapitan zdecydował o przejęciu kontroli nad samolotem i roli PF. FO przejął rolę pilota monitorującego (PM).

Załoga poprosiła ATC o wstrzymanie dalszego wznoszenia i utrzymanie FL120 w strefie oczekiwania. Załoga dokonała analizy sytuacji i stwierdziła, że samolot jest sterowny. Po przeanalizowaniu wskazań parametrów silnikowych, załoga zdecydowała się zabezpieczyć silnik nr 2 zgodnie z listą kontrolną NNC. 8.2. Engine Fire or Engine Severe Damage or Separation i podjęła decyzje o jego ponownym jego uruchomieniu. Nie było oznak pożaru. Załoga wykonała procedurę restartu silnika w locie, która się nie powiodła.

W związku z obecnością komórek burzowych w pobliżu lotniska, załoga zwróciła się do ATC o zmianę pozycji oczekiwania i stwierdziła, że z powodu problemu technicznego chce powrócić na lotnisko EPGD. Ze względu na zbyt dużą masę samolotu do lądowania, piloci zdecydowali, że pozostaną w powietrzu w celu wypaleniu części paliwa, a tym samym zmniejszeniu masy samolotu. Początkowo samolot wszedł w procedurę oczekiwania nad punktem nawigacyjnym GD704, a następnie, z powodu przesuwających się komórek burzowych, załoga poprosiła o zmianę pozycji oczekiwania nad punktem nawigacyjnym GD531 (który znajduje się około 20 NM na południe od EPGD).

Z powodu dynamicznych warunków pogodowych załoga miała problem ze znalezieniem dogodnej pozycji do oczekiwania. Ostatecznie, piloci zdecydowali o locie w kierunku północno-wschodnim od EPGD, gdzie obszar przestrzeni powietrznej wyglądał na stosunkowo pozbawiony chmur burzowych. Lecąc w tym obszarze, samolot znajdował się około 10 NM od granicy z Rosją, co zostało zgłoszone załodze przez ATC.

Na tym etapie lotu, załoga zgłosiła PAN-PAN oraz wykonała procedury NITS i TDODAR. Załoga po raz kolejny sprawdziła wskazania silnika nr 2 i zdecydowała o ponownym uruchomieniu go w locie. Ponownie bezskutecznie. Wobec pogorszenia się warunków pogodowych (WX) nad lotniskiem w EPGD, piloci poprosili o informację o aktualnych warunkach WX dla EPSC, EPSY, EPBY i EPMO. Dodatkowo, ATC poinformowała pilotów, iż kontrola ruchu lotniczego TWR na lotnisku w EPBY jest aktualnie niedostępna. Piloci poprosili o aktualne warunki pogodowe z lotniska EPPO. ATC przekazała informacje o chmurach CB nad portem lotniczym EPSY oraz warunkach CAVOK w EPPO.

ATC poinformowała załogę, że ich Oficer Operacyjny (EnterAir) zasugerował zmianę kierunku lotu do EPWA. Piloci odpowiedzieli, że ich głównym planem (po wypaleniu pewnej ilości paliwa w celu zmniejszenia ciężaru do lądowania), jest lądowanie w EPGD. Ewentualnie, kolejną z opcji był lot do EPPO. Piloci poprosili o przekazanie tej wiadomości Oficerowi Operacyjnemu EnterAir. Następnie ATC poinformowała załogę, że Oficer Operacyjny poprosił, aby w przypadku zmiany decyzji załoga kontynuowała lot do EPWA.

Piloci oświadczyli ATC, że po wypaleniu odpowiedniej ilości paliwa podejmą próbę lądowania w EPGD. Gdyby warunki pogodowe na to nie pozwalały, to zgodnie z prośbą Oficera Operacyjnego EnterAir wykonają lot do EPWA. Załoga odebrała najnowszy raport pogodowy dla EPWA, który wskazywał warunki CAVOK3. Dodatkowo, załoga poprosiła o aktualne warunki na trasie z EPGD do EPWA. ATC poinformowała o niewystępowaniu chmur CB między portami lotniczymi EPGD i EPWA. Jednocześnie ATC poinformowała pilotów, że załoga samolotu Wizzair wykonująca lot  na samolocie A-320, która rozpoczęła podejście do EPGD do RWY 29 zgłosiła na wysokości 3000ft, tylny wiatr o prędkości do 28 kt. Wiatr zmieniał prędkość do 8-10 kt na 1000 ft, jednocześnie zmieniając kierunek na wiatr boczny (z prawej).

Po krótkiej analizie piloci lotu ENT472UM zdecydowali o zmianie kierunku lotu do EPWA. Piloci poinformowali ATC o godz. 17:48 o tym, że z powodu lądowania z jednym niepracującym silnikiem i konfiguracji z klapami 15, ich ostatecznym wyborem do lądowania jest EPWA. Piloci podjęli decyzję o wykonaniu lotu do EPWA na FL120. Utrzymując początkowo HDG 160⁰, załoga zdecydowała o zmianie statusu lotu i zgłosiła kontroli ruchu lotniczego: MAYDAY. ATC poprosiła pilotów o ustawienie kodu transpondera na: 7700.

Odlatując z EPGD w kierunku południowym, załoga otrzymała zezwolenie na lot bezpośrednio do punktu nawigacyjnego: GOSIT, który to punkt znajduje się 9,8 NM od progu RWY 11 w EPWA. Lot do EPWA przebiegł bezproblemowo i bez jakichkolwiek następstw. Po zgłoszeniu się do APP EPWA, załoga otrzymała zezwolenie na początkowe zniżanie do FL100, a następnie dalsze zniżanie zgodnie ze standardowym profilem. Kapitan polecił personelowi pokładowemu przekazanie pasażerom pełnej instrukcji bezpieczeństwa na wypadek lądowania awaryjnego. Załoga obliczyła osiągi do lądowania na RWY11, dla konfiguracji samolotu z klapami 15 i z jednym niepracującym silnikiem. O godz. 18:34, załoga otrzymała zezwolenie na podejście do lądowania według ILS-Y do RWY11. Samolot bezpiecznie wylądował na lotnisku EPWA o godz. 18:37. Po wylądowaniu, samolot przekołował do stanowiska postojowego nr 25R.

Ustalenia
1) Samolot w pełni sprawny do odlotu z wykonanymi i ważnymi kontrolami przed odlotem, 48-godzinną i tygodniową.
2) Członkowie załogi lotniczej i personelu pokładowego byli wypoczęci i przydzieleni zgodnie z FTL.
3) Obydwaj piloci mieli ważne licencje i uprawnienia na typ.
4) Obydwaj piloci mieli ważne badanie medyczne Klasy 1 z ograniczeniami VDL - korekcja wady widzenia dali).
5) Masa i wyważenie samolotu w granicach limitu.
6) Do odlotu, pierwszy oficer (FO) był pilotem lecącym (PF), a kapitan był pilotem monitorującym (PM).
7) Załoga lotnicza zidentyfikowała awarię silnika jako poważną i podjęła decyzje o wykonaniu listy kontrolnej QRH NNC. 8.2. Engine Fire or Engine Severe Damage or Separation.
8) Pożaru nie wykryto.
9) Po wystąpieniu awarii silnika, piloci zamienili się rolami. Kapitan przyjął rolę pilota lecącego (PF), a pierwszy oficer (FO) przyjął rolę pilota monitorującego (PM).
10) Załoga lotnicza zadeklarowała sytuację awaryjną na pokładzie, zgłaszając PAN-PAN.
11) Wykonując procedurę z QRH NNC. 8.2. Engine Fire or Engine Severe Damage or Separation pominęła pkt 4 listy kontrolnej: Wyłącznik przeciwpożarowy silnika (silnik, który uległ awarii)…potwierdzić…wyciągnąć, (Engine Fire Switch (affected engine)…confirm…pull).
12) Po wykonaniu niepełnych czynności z NNC 8.2. załoga lotnicza podjęła decyzję o ponownym uruchomieniu silnika w locie.
13) Silnik nr 2 nie uruchomił się ponownie.
14) Załoga lotnicza początkowo zamierzała lądować na EPGD.
15) ATC poinformowała załogę, że Oficer Operacyjny EnterAir sugeruje zmianę kierunku lotu do EPWA.
16) Załoga lotnicza wykonała listę kontrolną QRH NNC 7.32 One Engine Inoperative Landing.
17) Załoga lotnicza opóźniła lądowanie w celu spalenia paliwa i zmniejszenia LW, chociaż procedury szkolenia załóg lotniczych 737 przewidują możliwość bezpiecznego lądowania z przekroczoną masą maksymalną17.
18) Załoga lotnicza zmieniła kierunek lotu do EPWA mimo, iż było możliwie wybranie odpowiednich lotnisk, które były w mniejszej odległości niż EPWA.
19) Załoga lotnicza zadeklarowała sytuację niebezpieczną na pokładzie, zgłaszając MAYDAY.
20) Samolot wylądował bezpiecznie w EPWA.
21) Czas lotu 3 godziny 41 minuty.
22) 10 min. i 45 sek. po odlocie, rejestratory parametrów lotu wskazały odchylenia od standardowych wskazań parametrów silnika nr 2 (na wysokości 11 159ft).
23) Badanie BSI przeprowadzone po zdarzeniu wykazało jedną łopatkę HPT z urwanym/oddzielonym profilem.
24) Łopatka HPT nr 80 (PN 1957M10P01, SN BWHN9B01) wykazuje oddzielenie profilu na ~15% długości radialnej.
25) Ocena metalurgiczna wskazuje pęknięcia zainicjowane w łopatce głównej w jamie krawędzi natarcia profilu przy wewnętrznym otworze przejściowym żebra. Pęknięcia propagowały w LCF do przodu i tyłu wklęsłych i wypukłych powierzchni profilu do oddzielenia się profilu. Ustalenie jest zgodne z wcześniejszymi doświadczeniami praktycznymi z CFM56 dla tej konfiguracji łopatek HPT.
26) Silnik nr 2, łopatka HPT #80 złamana w ~15% długości, przy uszkodzeniach wielu łopatek HPT i osprzętu za nimi, spowodowanych uwolnionymi szczątkami.
27) Łopatka #80. Liczne łopatki uległy uszkodzeniu w wyniku zderzenia z uwolnionymi szczątkami profilu.
28) Łopatka HPT #80 wykazuje oddzielenie profilu.
29) Łopatka #75 i łopatka #38 wykazują najbardziej utlenienione końcówki krawędzi natarcia.
30) Historia użytkowania łopatki HPT wskazuje niewykorzystanie okazji do wykrycia pękania krawędzi natarcia łopatki.
31) Łopatki M10P01 były użytkowane w rejonie indyjskim ~9600 FC, gdzie SB 72 0886 zaleca powtórzenie BSI co 800 cykli po naprawie/przeglądzie części.
32) Widoki z BSI dostarczone przez operatora nie są optymalne dla wykrywania pęknięć krawędzi natarcia na wklęsłości rzędu skrzeli 1.
33) SB 72-0886 zaleca kontrolę wewnętrznego przejścia żebra zgodnie z RD 150 1551
przed naprawą z 2013. Przeglądu nie wykonano zgodnie z zaleceniami zawartymi w SB.

Przyczyny incydentu i czynniki sprzyjające:

Przyczyną awarii silnika i związanych z nią uszkodzeń było pęknięcie łopatki głównej
SNBWHN9B01.

Czynniki sprzyjające.

1) Na podstawie analizy raportu z badania boroskopowego z dnia 13 czerwca 2022 r., które było ostatnim badaniem BSI turbiny wysokiego ciśnienia (wykonanym po 234 cyklach) przed wystąpieniem IFSD, jest możliwym, iż w badaniu BSI łopatki głównej SNBWHN9B01 mógł zostać zastosowany niewłaściwy kąt widzenia, który jest zalecany przez producenta (uzasadnienie opisane w analizie).
2) Brak przeprowadzonego rekomendowanego badania RD 150-1551. W oparciu o zapisy naprawcze z Zakładu nr 23 w Singapurze, zostało stwierdzone, iż nie przeprowadzono badania RD 150‐1551. Według stanu z naprawy z 2013 roku zakład odpowiadający za naprawę główną łopatek turbiny wysokiego ciśnienia (Zakład nr 23 w Singapurze) udostępnił zapisy naprawcze dotyczące łopatek HPT 1957M10P01 zamontowanych w silniku 874306 (silnik który uległ awarii). Według zawartych danych, procesowi naprawy poddano kompletny
zestaw 80 łopatek, z czego naprawionych zostało 25 łopatek, w tym główna oddzielona łopatka SN BWHN9B01. Pozostałe 55 łopatek zostały z różnych przyczyn zezłomowane. Wśród przyczyn zezłomowania łopatek nie podano wymogu spełnienia warunków dokumentu naprawy RD 150‐1551.

ZALECENIA:

Nie sformułowano.

Raport Końcowy 4594/2022 dostępny jest tutaj (LINK)