Raport końcowy PKBWL: "Podczas lotu nastąpiła awaria silnika. Samolot SportStar RTC zderzył się z ziemią"

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu SportStar RTC (znaki rejestracyjne SP-GDN), do którego doszło 9 marca 2023 r. na lotnisku Pruszcz Gdański (EPPR).

W raporcie 2023/0006 czytamy:

W dniu 9 marca 2023 r. w godzinach popołudniowych załoga w składzie pilot - szkolony z licencją PPL(A) oraz instruktor-pilot z licencją CPL(A) realizowała lot treningowy w zakresie zadania SAM/Z-3. Start nastąpił o godzinie 11:45. Po starcie załoga wykonała sześć kręgów nadlotniskowych z procedurą T&G. Po wykonaniu szóstego kręgu w trakcie wznoszenia nastąpił spadek obrotów silnika, załoga wykonała zakręt w kierunku pasa startowego i wykonała lądowanie z wiatrem.

Po lądowaniu załoga opuściła pas startowy i wykonała próbę silnika - nie stwierdzono usterki. Następnie załoga wykonała start i odlot w kierunku strefy pilotażu. W strefie załoga wykonywała ćwiczenia symulowanego lotu bez widoczności ziemi a następnie próbę imitacji awaryjnego lądowania w terenie przygodnym. Podczas próby przejścia na wznoszenie nastąpił gwałtowny spadek mocy silnika. Próba zawrotu o 180 stopni na małej wysokości doprowadziła do przeciągnięcia i zderzenia się prawym skrzydłem z ziemią. Samolot został zniszczony, a załoga odniosła poważne obrażenia. Obaj piloci mieli prawidłowo zapięte pasy bezpieczeństwa. Nie znaleziono dowodów na to, że jakakolwiek choroba, niezdolność do działania lub czynniki fizjologiczne wpłynęły na czynności pilotów. Piloci nie byli pod wpływem alkoholu lub innych substancji upośledzających ich działanie.

Pożar nie wystąpił.

Ustalenia:

Nie stwierdzono dowodów, by na zachowanie załogi lotniczej wpływ miały niezdolność do pełnienia obowiązków lub czynniki fizjologiczne.
Członkowie załogi lotniczej posiadali licencje i kwalifikacje do wykonania lotu zgodnie z obowiązującymi przepisami.
Załoga lotnicza prowadziła normalną łączność radiową z odpowiednimi jednostkami ATC.
W chwili podjęcia lotu statek powietrzny był zdatny do lotu.
Nie stwierdzono dowodów uszkodzenia płatowca ani awarii systemów przed wypadkiem.
Wszystkie powierzchnie sterowe zostały odnalezione, a całość uszkodzeń statku powietrznego można przypisać działaniu znacznych sił udarowych.
Z analizy zarejestrowanych danych wynika, że silnik podczas dwóch startów (Touch&Go) gwałtownie zmniejszył moc.
Symulacja lądowania w terenie poza lotniskiem prowadzona była do poziomu terenu z naruszeniem zapisów Progamu Szkolenia Samolotowego oraz przepisów SERA.

Przyczyny zdarzenia:

Przyczyną było nieumiejętne wykonanie zakrętu na małej wysokości skutkujące przeciągnięciem samolotu.

Czynniki sprzyjające:

Zbyt mała wysokość wykonania manewru symulacji awarii silnika.
Prawdopodobne wystąpienie oblodzenia kolektora dolotowego które spowodowało zatrzymanie silnika podczas przejścia na wznoszenie po symulacji awaryjnego lądowania.

Uwagi Komisji:

Według danych NTSB dotyczących wypadków lotniczych, w latach 2000–2011 oblodzenie gaźników było przyczyną lub czynnikiem około 250 wypadków. Średnio oblodzenie gaźników jest przyczyną dwóch wypadków śmiertelnych rocznie.

Dowody z wypadków pokazują, że niektórzy piloci:

Nie rozpoznają warunków atmosferycznych sprzyjających oblodzeniu gaźnika i nieprawidłowo wierzą, że oblodzenie gaźnika jest problemem pojawiającym się jedynie w zimne lub mokre dni.
Nie używają podgrzewacza gaźnika zgodnie z zatwierdzonymi procedurami samolotu które zapobiega tworzeniu się lodu w gaźniku.
Nie rozpoznają oznak oblodzenia gaźnika i nie podejmują natychmiastowych działań w przypadku ich wystąpienia.

Co mogą zrobić piloci?

Sprawdzanie temperatury i punktu rosy podczas lotu, aby ustalić, czy warunki sprzyjają oblodzeniu gaźnika. Pamiętanie, że poważne oblodzenie gaźnika może wystąpić w temperaturach otoczenia sięgających 32°C (90°F) lub przy wilgotności względnej powietrza sięgającej zaledwie 35% przy prędkości ślizgowej.
Zapoznanie się z zatwierdzoną instrukcją użytkowania samolotu w locie lub podręcznikiem obsługi, aby upewnić się, że podgrzewanie gaźnika jest używane zgodnie z zatwierdzonymi procedurami i że prawidłowo wykonywane są następujące czynności:
- Przed lotem należy sprawdzić działanie ogrzewania gaźnika.
- Używanie podgrzewacza gaźnika, aby zapobiec oblodzeniu gaźnika podczas pracy w warunkach i przy ustawieniach mocy, w których oblodzenie gaźnika jest prawdopodobne. Pamiętając, że praca na biegu jałowym lub kołowanie na ziemi może powodować gromadzenie się lodu na gaźniku przed startem.
- Natychmiastowe zastosowywanie ogrzewania gaźnika przy pierwszych oznakach jego oblodzenia, co zazwyczaj obejmuje spadek RPM lub ciśnienia w kolektorze (w zależności od wyposażenia samolotu). Może to spowodować nierówną pracę silnika.
Rozważenie zamontowania wskaźnika temperatury gaźnika, jeśli jest dostępny.
Pamiętanie, że silniki samolotów zasilane benzyną samochodową mogą być bardziej podatne na oblodzenia gaźnika niż w silnikach zasilanych benzyną Avgas.

Raport Końcowy 2023/0006 dostępny jest tutaj (LINK)