Raport końcowy PKBWL: „Pilot nie wykonał żadnych czynności, które mogłyby doprowadzić do wyprowadzenia z korkociągu…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu Jakolew Jak-52 (znaki rejestracyjne SP-YDD), do którego doszło 15 czerwca 2019 r. w Płocku.

W raporcie 2019/2199 czytamy:

Historia lotu W dniu 14 czerwca 2019 r. działająca na terenie Republiki Federalnej Niemiec grupa EAST SIDE YAK`S rozpoczęła przelot na piknik lotniczy do Płocka, wyznaczając sobie międzylądowania na lotnisku Bautzen [EDAB] (dwie załogi, w tym startujący z lotniska Köthen [EDCK] pilot samolotu Jak-52 SP-YDD), a następnie na lotnisku Leszno [EPLS], gdzie miała dolecieć trzecia załoga. Lądowanie trzech załóg w Lesznie nastąpiło około godz. 13:30. Po zatankowaniu w ugrupowaniu już trzech samolotów około godz. 14:30 zespół wystartował do Płocka. Lądowanie zespołu w Płocku [EPPL] nastąpiło około godz. 15:35. Po załatwieniu wszystkich formalności członkowie załóg trzech samolotów udali się do hotelu Petropol, gdzie po zakwaterowaniu w jednoosobowych pokojach, o godz. 19:00 zjedli kolację, a następnie wybrali się nad Wisłę by z ziemi obejrzeć miejsce pokazów. Przed godziną 22:00 załogi wróciły do pokoi, umawiając się na śniadanie o godz. 7:00.

W dniu 15 czerwca 2019 r., przy śniadaniu pilot samolotu SP-YDD skarżył się kolegom, że do ok. godz. 01:00 nie mógł spać mimo włączonej klimatyzacji. Wyłączył klimatyzację, otworzył okno, ale i tak nie mógł zasnąć. Po śniadaniu załogi udały się na lotnisko. Pilot samolotu SP-YDD miał zaplanowany solowy pokaz akrobacji, a następnie pokaz grupowy w składzie trzech samolotów Jak (dwa Jak-52 i jeden Jak-50). Pilot samolotu SP-YDD był liderem grupy. O godz. 10:00, pilot dotankował 20 l paliwa i uzupełnił parafinę dymotwórczą. Po uzyskaniu zgody kierującego lotami na lotnisku Aeroklubu Ziemi Mazowieckiej [EPPL], wykonał start do lotu pokazowego w wyznaczonej strefie nad Wisłą. Po starcie wprowadził samolot w lot wznoszący, a następnie w lewy zakręt na kurs w przybliżeniu w łożu wiatru (wiejącego z kierunku 70-80o z prędkością ok. 5 m/s) odleciał w stronę miejsca pokazu (Rys. 1).

Po ustaleniu kursu wzdłuż Wisły (pod prąd rzeki) i nawiązaniu łączności z kierownikiem pokazu pilot włączył wytwornicę dymu, a następnie wprowadził samolotu w prawy korkociąg. Po półtorej zwitki próbował wyprowadzić samolot z korkociągu, co się nie udało. Po wykonaniu 12 ¼ zwitki, na wysokości ok. 120 m nad powierzchnią wody doszło do zatrzymania korkociągu. Chwilę później samolot rozpoczął obrót w lewo i zderzył się powierzchnią wody tuż przy lewym brzegu rzeki. Do zderzenia doszło o godzinie 10:55, po 31 s od chwili wprowadzenia samolotu w korkociąg. W wyniku zderzenia pilot poniósł śmierć na miejscu. Służby zabezpieczające pokazy natychmiast po zderzeniu podjęły działania ratownicze. Organizatorzy Pikniku Lotniczego po zaistnieniu zdarzenia zamierzali kontynuować pokazy, jednak Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego, korzystając ze swoich uprawnień je przerwał.

Ustalenia komisji

1) Samolot był sprawny technicznie i właściwie przygotowany do lotu.
2) Od chwili zarejestrowania w Polsce ze znakami SP-YDD na samolocie wylatano 159
godz. 19 min. (nie licząc lotu z miejsca postoju do Płocka i lotu zakończonego wypadkiem).
3) Samolot podczas lotu zakończonego wypadkiem nie był ubezpieczony.
4) Masa i wyważenie samolotu mieściły się w ustalonych zakresach.
5) Odnaleziona w szczątkach skrócona instrukcja użytkowania samolotu w locie (YAK-52 Operating Handbook) nie zawierała żadnych informacji na temat sposobu wykonywania figur akrobacji.
6) Samolot był obsługiwany i serwisowany w sposób przewidziany dla kategorii, w której go zarejestrowano.
7) Wymagana dokumentacja techniczna samolotu była prowadzona prawidłowo.
8) Nie stwierdzono żadnej usterki/niesprawności, która mogłaby mieć wpływ na zaistnienie i przebieg zdarzenia.
9) Pilot miał uprawnienia niezbędne do wykonania lotu.
10) Pilot miał doświadczenie w lotach akrobacyjnych.
11) Pilot miał właściwe orzeczenie lotniczo-lekarskie.
12) Pilot nie był w ciągłym treningu.
13) Pilot wykonywał prawy korkociąg z drążkiem sterowym wychylonym w lewo, aby korkociąg był bardziej płaski.
14) Po wykonaniu 12 ¼ zwitek korkociągu w prawo samolot wszedł w lewy korkociąg.
15) W trakcie wejścia w lewy korkociąg doszło do zderzenia samolotu z powierzchnią wody.
16) Pilot wykonując czynności lotnicze nie znajdował się pod wpływem alkoholu lub substancji psychoaktywnych.
17) W chwili wypadku pilot utracił świadomość sytuacyjną prawdopodobnie w wyniku osłabienia organizmu.
18) Pilot poniósł śmierć na miejscu wskutek rozległego urazu wielonarządowego.
19) Podczas lotu pilot miał prawidłowo zapięte pasy  bezpieczeństwa.
20) Spadochron ratowniczy pilota wyprodukowany w roku 2000 nie był poddawany dorocznym przeglądom od 2011 r.
21) Akcja ratownicza przebiegała w trudnych warunkach.
22) W trakcie lotu zakończonego wypadkiem na samolocie zamontowane były trzy kamery video GoPro. Kamera zamocowana na wiatrochronie została odnaleziona, a odzyskane z niej nagranie posłużyło do analizy przebiegu zdarzenia.
23) Temperatura powietrza w dniu zdarzenia miała wpływ na zaistnienie zdarzenia.
24) Pokaz lotniczy w ramach VII Płockiego Pikniku Lotniczego był zorganizowany i prowadzony zgodnie z obowiązującymi przepisami lotniczymi.
25) Plan pokazów wydany przez organizatorów nie zawierał szczegółowych informacji o kolejności wykonywania figur pilotażowych.

Przyczyny wypadku

1) Niedostateczny bieżący trening w lotach akrobacyjnych.
2) Brak odpowiedniego wypoczynku pilota przed podjęciem czynności lotniczych.
3) Wysoka temperatura otoczenia.
4) Utrata świadomości sytuacyjnej prawdopodobnie w wyniku osłabienia organizmu.

Czynniki sprzyjające

Brak.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Komisja po zakończeniu badania zdarzenia nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Raport Końcowy 2019/2199 dostępny jest tutaj (LINK)