Zdarzyło się dzisiaj: "Śmigło zaczęło muskać końcówkami nawierzchnię lotniska..."

Wypadek samolotu Zlin-526F w Lisich Kątach

30 stycznia br., mija 12 lat od wypadku samolotu Zlin-526F (znaki rejestracyjne SP-EMS), do którego doszło na lotnisku w Lisich Kątach k/Grudziądza. W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został uszkodzony (uszkodzeniu uległo śmigło, osłona silnika i elementy jej mocowania, kolektory wydechowe silnika oraz klapy podskrzydłowe), jednak jego załoga nie odniosła żadnych obrażeń.

W raporcie 26/07 czytamy:

"W dniu 30 stycznia 2007 r. na lotnisku Aeroklubu Grudziądzkiego w Lisich Kątach odbywały się loty szkolne na samolocie Zlin-526F, SP-EMS. Loty wykonywała jedna załoga, w składzie: 40-letni instruktor-pilot i 32-letni uczeń-pilot. Dla umożliwienia uczniowi trenowania prowadzenia korespondencji radiowej, wyznaczono również osobę kierującą lotami, co nie było konieczne - w przypadku lotów pojedynczego samolotu z instruktorem na pokładzie. Przed lotami, instruktor-pilot wraz z uczniem przeanalizowali prognozę pogody i podjęli decyzję o wykonywaniu lotów.

Następnie instruktor omówił sposób wykonania 6 lotów według ćwiczenia AI/4, zgodnie z programem AP, tj. poprawianie błędów przy starcie i lądowaniu (w tym procedur nieudanego lądowania i odejścia na drugi krąg), które miały być realizowane w pierwszej kolejności. Część omówienia odbyła się w obecności kierującego lotami. Po omówieniu, instruktor z uczniem udali się do samolotu, w celu przygotowania go do lotów. Uczeń -pilot, pod nadzorem instruktora zatankował paliwo oraz dokonał sprawdzenia samolotu. Po przeprowadzeniu próby silnika, załoga przystąpiła do wykonywania lotów.


W terminie od 12:10 do 12:50, wykonali planowane loty po kręgu, po czym instruktor-pilot dokonał oceny wykonanych lotów oraz przypomniał sposób wykonania kolejnych lotów, według ćwiczenia AI/5, zgodnie z programem AP. Celem tego ćwiczenia jest nauka rozpoznawania i oceny sytuacji niebezpiecznej, postępowania w przypadku awarii silnika, poznanie własności samolotu w locie ze zdławionym silnikiem, umiejętność wyboru terenu najlepiej nadającego się do przymusowego lądowania oraz kształtowanie umiejętności podejmowania właściwych decyzji w warunkach stresu i deficytu czasu.

W trakcie lotu uczeń-pilot miał prowadzić standardową korespondencję radiową z kierującym lotami, natomiast symulowaną korespondencję dotyczącą sytuacji niebezpiecznej oraz informacje dotyczące podjętych decyzji i realizowanych czynności, miał przekazywać instruktorowi przez SPU. Loty wznowiono o godzinie 13:49. Po wykonaniu trzech lotów, trwających po 7-8 minut, o godzinie 14:14 wystartowali do kolejnego lotu. W rejonie II zakrętu, instruktor zasymulował awarię silnika poprzez zdławienie jego mocy i polecił uczniowi dokonać oceny sytuacji, wybrać pole przymusowego lądowania poza strefą kręgu, podprowadzić samolot do lądowania, złożyć przez SPU meldunek o niebezpieczeństwie oraz omówić czynności, które powinien w takiej sytuacji wykonać.

Uczeń-pilot wykonał większość czynności prawidłowo, zapomniał jednak o wypuszczeniu podwozia. Instruktor-pilot zwrócił uwag ucznia na ten błąd i w celu ponownego przećwiczenia tego elementu, zasymulował awarię silnika w rejonie III zakrętu. Tym razem uczeń-pilot wykonał wszystkie czynności prawidłowo. Imitację awaryjnego lądowania przerwał na wysokości około 50 m, a następnie na polecenie instruktora wykonał przelot w rejon IV zakrętu z naborem wysokości do około 300m. Po wyjściu na prostą uczeń-pilot podał komendę: „EMS na prostej do pasa 32”, na którą nie otrzymał odpowiedzi od kierującego lotami.

Następnie przystąpił do wykonania podejścia do lądowania z dużym kątem szybowania, przy zdławionej mocy silnika, z likwidacją nadmiaru wysokości przez wykonywanie ślizgów i użycie klap podskrzydłowych. Po wypuszczeniu klap w położenie „pełne”, uczeń wprowadził samolot w ślizg, który instruktor ocenił jako zbyt płytki i przez to mało skuteczny. Przejął więc stery od ucznia mówiąc „daj pogłębimy ślizg”, po czym ustalił nakazaną konfigurację i parametry szybowania, a następnie przekazał sterowanie uczniowi mówiąc: „ tak trzymaj”.


Uczeń-pilot kontynuował ślizg z nakazanymi parametrami, po czym przed osiągnięciem wysokości wyrównania wyprowadził ze ślizgu i podprowadził samolot do fazy wyrównania, a następnie wytrzymania. Gdy samolot znajdował się w fazie wytrzymania, kierujący lotami podał przez radio komendę: „podwozie”. Prędkość i wysokość samolotu były w tym momencie zbyt małe do wykonania przejścia na drugi krąg. Ponadto śmigło zaczęło już „muskać” końcówkami nawierzchnię lotniska. Instruktor-pilot zdążył jedynie dociągnąć drążek sterowy na siebie, po czym samolot przyziemił „na brzuchu” a następnie pochylając się nieco „na nos” kontynuował dobieg, ślizgając się po zmrożonej nawierzchni lotniska na dystansie około 50 m, z utratą kierunku w końcowej fazie o około 300-40 0 w lewo.

Po przyziemieniu instruktor-pilot wyłączył iskrowniki i zamknął zawór paliwa. Po zatrzymaniu samolotu, uczeń na polecenie instruktora wyłączył główny, a następnie pozostałe wyłączniki energii elektrycznej (AZS-y). Załoga samodzielnie opuściła kabinę samolotu, bez żadnych obrażeń. Lądowanie nastą piło o godzinie 14:25 czasu lokalnego. Po dokonaniu oględzin samolotu przez Szefa Technicznego oraz wykonaniu dokumentacji fotograficznej, samolot uniesiono, podwozie wypuszczono elektrycznie, a następnie odholowano samolot do hangaru".


Ustalenia komisji:

Na podstawie zebranego materiału dowodowego PKBWL ustaliła:
1.Instruktor-pilot miał aktualne uprawnienia do wykonywania tego rodzaju lotów.
2.Instruktor-pilot posiadał duże doświadczenie w wykonywaniu lotów instruktorskich.
3. Instruktor-pilot około 6% swego nalotu zrealizował na samolocie z chowanym podwoziem, z tego większość jako instruktor.
4.Załoga oraz kierujący lotami, mieli w dniu wypadku aktualne badania lotniczo-lekarskie.
5.Po wypadku nie przeprowadzono badań na obecność alkoholu w organizmach załogi i kierującego lotami.
6.Warunki atmosferyczne były sprzyjające wykonywaniu planowanych lotów.
7.Samolot był sprawny technicznie.
8.Dokumentacja eksploatacyjna oraz poziom obsługi technicznej samolotu nie budziła zastrzeżeń. 9.Ciężar i wyważenie samolotu mieściły się w zakresach podanych w IUwL.
10.Na czas lotów wyznaczono instruktora kierującego lotami.
11.Kwalifikacje kierującego lotami nie budziły zastrzeżeń.
12.Kierujący lotami nie otrzymał od załogi żadnych informacji świadczących o zamiarze wykonania lądowania.
13.Kierujący lotami nie wyegzekwował od załogi obowiązku meldowania manewrów wykonywanych nad lotniskiem.
14.Instruktor-pilot nie kontrolował sygnalizacji położenia podwozia, aż do etapu utrzymania. Dokonał tego dopiero po komendzie kierującego lotami: „podwozie”.
15.Decyzje instruktora i ich wykonanie, od momentu rozpoznania zagrożenia były prawidłowe.


Przyczyna wypadku:

W trakcie badania PKBWL ustaliła, że na zaistnienie wypadku złożyły się następujące przyczyny: 1.Nieprawidłowe rozłożenie uwagi przez instruktora i brak reakcji na błędy w działaniu ucznia.
2.Nie wypuszczenie podwozia przed wyjściem na prostą i brak kontroli położenia podwozia po wyjściu na prostą do lądowania, zarówno przez szkolonego ucznia jak i instruktora.

Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu wypadku było: − nie egzekwowanie przez kierującego lotami obowiązku meldowania przez załogę o manewrach i czynnościach wykonywanych nad lotniskiem.


Zalecenia profilaktyczne:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje:

1.Z wynikami badań zapoznać instruktorów i organizatorów szkolenia lotniczego jednostek organizacyjnych Aeroklubu Polskiego.

Pełny raport końcowy nr 26/07 wraz z wnioskami i zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl


Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.

Źródło: PKBWL
comments powered by Disqus