Raport końcowy PKBWL dotyczący wypadku B738 na lotnisku w Katowicach

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu B738 (znaki rejestracyjne EC-HBM) należącego do linii Air Europa, do którego doszło 28 października 2007 r. na lotnisku Katowice Pyrzowice. W wyniku zdarzenia statek powietrzny został poważnie uszkodzony, jednak nikt z przebywających na jego pokładzie nie odniósł żadnych obrażeń.

W raporcie 466/07 czytamy:
W dniu 28 października 2007 r. w nocy, załoga samolotu czarterowego Boeing 737-800 O znakach rozpoznawczych EC-HBM, podchodząc do lądowania w EPKT według ILS RWY27, przy słabej widzialności, przyziemiła samolot około 870 m przed progiem drogi startowej w rejonie systemu świateł podejścia. Samolot uległ licznym uszkodzeniom: silników, kadłuba, klap i statecznika poziomego.

Uszkodzona została Także większość lamp systemu świateł podejścia lotniska. Po zakończonym dobiegu samolot skołował na wyznaczone miejsce postoju. Załoga samolotu nie poinformowała o zdarzeniu służb kontroli ruchu lotniczego ani innych służb lotniskowych. W wyniku zdarzenia nikt z pasażerów samolotu ani z członków załogi nie odniósł obrażeń.

PRZYCZYNY:
Nieprzerwanie podejścia pomimo niespełnienia kryteriów stabilnego podejścia podczas próby przechwycenia ścieżki „od góry”, przy nadmiernej prędkości zniżania, w warunkach atmosferycznych poniżej minimum dla lotniska lądowania Uwagi: Air Europa zgadza się z raportem i przyjmuje, że była to główna przyczyna wypadku.

OKOLICZNOŚCI SPRZYJAJĄCE ZAISTNIENIU ZDARZENIA:
1.Błędy w CRM: Air Europa zgadza się z raportem. W odpowiedzi stwierdza, że w okresie 10 lat jakie upłynęły od wypadku, wdrożyła w pełni udokumentowany program szkoleniowy dotyczący czynników ludzkich i CRM (OM D 2.1.2 i 3.4.4.1). Ponadto podczas kontroli w locie liniowymi OPC na symulatorze prowadzone są oceny NOTECHS zgodnie z AMC1 ORO.FC.115.
2.Wykonanie podejścia niezgodnie z opublikowaną procedurą: Air Europa zgadza się z raportem. W odpowiedzi stwierdza, że ma wdrożoną i udokumentowaną procedurę (OM A 8.3.2.1.6 i 8.3.5.2) dotyczącą porównania procedury podejścia zaprogramowanej w FMC z kartą podejścia. Wymieniona procedura powinna zostać zrealizowana podczas briefingu przed podejściem.
3.Brak reakcji załogi na sygnały ostrzegawcze generowane przez GPWS: Air Europa zgadza się z raportem. W odpowiedzi stwierdza, że wprowadziła politykę dotyczącą użytkowania, szkolenia i stosowania się do ostrzeżeń TAWS (OM A 8.3.2.1.17 i OM D 2.1.7.1.6).
4. Lądowanie z włączonym autopilotem na lotnisku wyposażonym w ILS CAT I: w odpowiedzi - faktem jest, że autopilot był włączony w momencie zdarzenia, jednak efekt zaskoczenia, brak świadomości wysokości i pośpiech, aby przechwycić ścieżkę spowodowały, że załoga reagowała instynktownie próbując przesilić autopilot a zamiast użyć przycisku w celu jego szybkiego wyłączenia. Dlatego też, z powodu zastosowania niewystarczającej siły, załodze nie udało się odłączyć autopilota.

Pełny raport dotyczący zdarzenia 466/07 dostępny jest tutaj (LINK)