"Brak separacji pionowej doprowadził do kolizji..."

Jesienny wieczór 12 listopada 1996 r. w Charkhi Dadri, miejscowości położonej niecałe sto kilometrów na zachód od New Delhi zapada zmrok. O godzinie 18:32 z międzynarodowego lotniska im. Indiri Gandhi (DEL/VIDP) wystartował należący do Saudi Arabian Airlines Boeing 747-168B (znaki rejestracyjne HZ-AIH) wykonujący lot nr SV763 na Międzynarodowe Lotnisko Dhahran w Bahrajnie (DHA/OEDR, przekształcone obecnie w bazę Sił Powietrznych King Abdilaziz). Na jego pokładzie znajdowało się 289 pasażerów - głównie obywateli indyjskich pracujących w Arabii Saudyjskiej i 23 członków załogi. W kokpicie zasiadali kapitan Khalid Al Shubaily, drugi pilot Nazir Khan oraz inżynier pokładowy Edris Arabia.

W tym samym czasie do lądowania na lotnisku Indiry Gandhi podchodził Ił-76TD należący do Kazakhstan Airlines (UN-76435), z 27 pasażerami i 10 członkami załogi na pokładzie. Samolot wyczarterowała jedna z firm z Kirgistanu, a pasażerowie lecieli do Indii na zakupy. Kapitan Gennadij Cherepanow za sterami, drugi pilot, nawigator, mechanik pokładowy i Igor Repp jako radiooperator wykonywali lot nr KZA1907 z lotniska Shykment w Kazachstanie (CIT/UAII). Podczas zniżania załoga lecącego drogą powietrzną G452 Iła skontaktowała się z kontrolerem na wieży w Delhi, VK Duttą: - Dobry wieczór, 1907. Schodzimy z 230 do 180, 74 mile od DPN (beacon lotniska w Delhi). Kontroler zezwolił na kontynuowanie zniżania do FL150 i poprosił o złożenie meldunku po osiągnięciu tego poziomu.


Załoga Boeinga Saudi Arabian wykonująca procedurę SID skierowała maszynę do punktu Parvi i zameldowała osiągnięcie FL100. Kontroler zezwolił na dalszy lot, który również miał przebiegać po drodze powietrznej G452 i nakazał pilotom wznieść się na poziom 140. Ponieważ z przeciwnego kierunku nadlatywał lot 1907, VK Dutta przekazał załodze Boeinga 747: - Utrzymujcie poziom 140, w gotowości do wznoszenia.

Wkrótce załoga Iła zameldowała o osiągnięciu poziomu 150, w okolicy 46 mil przed lotniskiem. Kontroler odpowiedział: - Zrozumiałem, utrzymujcie 150. Ruch na godzinie dwunastej, Saudia Boeing 747, 14 mil. Zgłoś samolot w zasięgu wzroku. Kontroler ostrzegł załogę Iła o lecącym z naprzeciwka Jumbo Jecie i nakazał pilotom zameldować o tym, że go widzą. - 14 mil teraz, zrozumiałem - odpowiedziała załoga UN-76345. W tym momencie piloci Kazakhstan Airlines popełniają błąd, którego kontroler w Delhi nie mógł wychwycić - zeszli poniżej wyznaczonego poziomu 150. Na lotnisku nie było zainstalowanego radaru wtórnego, który współpracując z transponderami na pokładzie samolotów pozwoliłby wyświetlić na ekranie kontrolerów informacje o wysokości utrzymywanej przez oba samoloty. W tym momencie znajdowały się one w strefie zachmurzenia, więc ich załogi się nie widziały praktycznie do samego końca.


- Ruch w odległości 13 mil, na poziomie 140 - poinformował kontroler pilotów samolotu z Kazachstanu, który od poprzedniego komunikatu zdążył obniżyć poziom lotu o kolejne 310 stóp. Doprowadziło to do sytuacji kolizyjnej, w której nie było wymaganej pionowej separacji tysiąca stóp pomiędzy samolotami. Na pokładach obu maszyn nie było także zainstalowanego systemu TCAS, który mógł przynajmniej ostrzec pilotów lecących na siebie samolotów. VK Dutta czekał, aż punkty na ekranie symbolizujące Boeinga 747 i Iła-76 połączą się i "rozejdą z drugiej strony", wtedy mógłby zezwolić maszynie z Kazachstanu na kontynuowanie zniżania, a Boeing dostałby zgodę na dalsze wznoszenie.

Gdy o godzinie 18:40 Boeing i Iljuszyn znalazły się na wysokości 4200 metrów (niecałe 13 800 stóp) doszło do ich zderzenia w powietrzu, 5 kilometrów od Charkhi Dadri. Ił-76 wleciał pod Boeinga, jego ogon przeciął lewe skrzydło i odciął statecznik pionowy Jumbo Jeta, który pozbawiony sterowania skierował się spiralnie ku ziemi z ogniem buchającym z uszkodzonego skrzydła. Boeing 747 rozpadł się jeszcze w powietrzu, zanim uderzył w ziemię. Po kolizji uszkodzony Iljuszyn leciał przez jakiś czas dalej zwiększając pułap lotu, lecz brak możliwości kontrolowania wysokości doprowadziły do tego, że maszyna gwałtownie pochyliła się ku ziemi i wkrótce rozbiła się na polu.


Jedynym naocznym świadkiem zdarzenia był kapitan Timothy J. Place z US Air Force, który wykonywał podejście na to samo lotnisko swoim Lockheedem C-141B Starlifter. - Zobaczyłem dużą chmurę podświetloną pomarańczowym blaskiem - powiedział Place. - Z początku myślałem, że to piorun, ale blask się utrzymywał i stawał się jaśniejszy, mocno podświetlając okolicę. Jakby dwie oddalające się od siebie kule ognia kierowały się w naszą stronę. Później blask chmur zaczął słabnąć i dwie kule ognia zaczęły spadać i uderzyły w ziemię.

- Kończyłem pracę i już właściwie wychodziłem z biura, gdy zadzwonił do mnie wydawca z informacją o możliwej katastrofie lotniczej. Wyjechaliśmy z Delhi nie mając pojęcia, gdzie rozbił się samolot. Około dziewiątej wieczorem zdołaliśmy dojechać w miejsce, gdzie kilometr dalej było widać płonący wrak. Dalej poszliśmy na piechotę, przez pole z kępami z krzaków. Ale po chwili zorientowaliśmy się, że to nie są krzaki. Zapaliliśmy reflektor w naszej kamerze i zobaczyliśmy wokół nas martwe ciała. Zdaliśmy sobie sprawę, że nikt nie ocalał z katastrofy - wspomina tamten wieczór Vishnu Som, korespondent telewizyjny z New Delhi. Nie wszyscy pasażerowie zginęli bezpośrednio w zderzeniu z ziemią - ratownicy znaleźli cztery ciężko ranne osoby z Iła-76 i dwóch pasażerów Boeinga 747, wciąż przypiętych pasami do swych foteli. Jednak wkrótce ocalali z katastrofy pasażerowie umierają z powodu rozległych obrażeń wewnętrznych.


Przybyły w trzy dni później na miejsce katastrofy starszy brat kapitana Al Shubaily'ego wspomina, jak znaleziono jego brata. - Ludzie podnoszący spalone szczątki samolotu krzyczeli, że są tutaj ciała, pod spodem. Spojrzałem na obszar między spalonymi skrzydłami. Ludzie pchali ze wszystkich stron plątaninę kabli i metalowych paneli, które były kiedyś kokpitem, a teraz ciężko było go rozpoznać. To co zostało z ciał członków załogi zakopane było na głębokości około pięciu metrów - mówi. - Brata rozpoznałem po lotniczej odznace na piersi i pagonach. Nie było widać żadnych urazów, których doznał na wszystkich częściach ciała. Ale było coś dziwnego - jego skóra była biała, a przecież miał ciemną karnację. On wciąż krwawił, czystą czerwoną krwią, a przecież był już trzeci dzień po katastrofie.

Fakt zderzenia się dwóch samolotów w powietrzu początkowo sugerował śledczym, że musiał doprowadzić do niego błąd kontrolera, który nieumyślnie wprowadził obie maszyny na siebie. - Stało się coś, co nie mogło się zdarzyć. Od razu pomyśleliśmy o błędzie po stronie ATC, to była normalna reakcja - tłumaczy jeden ze śledczych, kapitan K P S Nair. - Do zderzenia w powietrzu może dojść w wyniku niezastosowania się pilotów do poleceń ATC, to po pierwsze. Po drugie - błąd w odczycie wskazań i po trzecie - błędne instrukcje kontrolera ruchu lotniczego.


Części wraków obu maszyn były rozsypane na przestrzeni ponad siedmiu kilometrów. Poskręcane i spalone elementy są w stanie powiedzieć wiele o przebiegu i przyczynach katastrofy. - 747 stracił ogon, przez co załoga nie miała nad nim kontroli i samolot zaczął się gwałtownie kręcić - tłumaczy kapitan A K Verma, jeden ze śledczych. - Przy czym oddzieliły się skrzydła i silniki upadły na ziemię w odległości wielu mil od siebie. Z kolei wygląd wrak Iljuszyna pozwolił śledczym ocenić, że niemal nieuszkodzony uderzył w ziemię, a zniszczenia powstały właśnie w wyniku tego uderzenia. - To znaczy, że była nad nim jakaś kontrola, zanim rozpadł się blisko ziemi, albo rozpadł się po uderzeniu w ziemię - wyjaśnia A K Verma.

Przyczyny katastrofy zbadała komisja sędziego Ramesha Chandry Lahotiego z Sądu Najwyższego w Delhi. Zespół odsłuchał taśmy z wieży kontroli lotów, ale pierwsze przypuszczenie wiodło w ślepy zaułek. Kontroler VK Dutta prawidłowo wektorował oba samoloty, przyznając im różne wysokości lotu z minimalną separacją: odlatującemu Boeingowi 747 nakazał chwilowo nie wznosić się powyżej FL140, schodzącemu do lądowania Iljuszynowi polecił pozostać na FL150. - Mógł on podać po prostu złą wysokość. Było wiele wypadków, w których ATC dawało zgodę na lot na błędnie wyznaczonym FL. Do katastrofy prowadzi łańcuch zdarzeń - mówi kapitan M Chaddha, członek Indian Pilot's Association. - Najważniejszym z nich jest rozproszenie uwagi w kokpicie.


Przesłuchano także przedstawicieli linii lotniczych, znalezione nazajutrz po katastrofie rejestratory parametrów lotu i rozmów w kokpicie zapieczętowano i odesłano do zbadania. Czarne skrzynki z Iljuszyna odkodowały Kazakhstan Airlines, a rejestratory z Boeinga odczytano w Farnborough w Anglii. Dopuszczono także możliwość wystąpienia turbulencji i brak odpowiedniej uwagi kazachskiej załogi na prowadzenie korespondencji radiowej wynikającej z prób utrzymania samolotu na kursie. Lecz prognozy pogodowe nie przewidywały w wieczór katastrofy silnych wiatrów, czy aktywności burzowej - jedyną przeszkodą była mniejsza widzialność, spowodowana warstwą rozproszonych chmur i lekkim zamgleniem. Teorię tę odrzucono po przeanalizowaniu odczytów parametrów lotu Iljuszyna, samolot nie wykonywał skrętów, ani gwałtownych manewrów w poziomie.

Wskazówka wysokościomierza w kokpicie Iljuszyna zatrzymała się na 14 895 stopach, choć zderzenie z Boeingiem 747 nastąpiło o wiele niżej. Chyba że wskazanie pokazywało rzeczywistą wysokość, na której doszło do zderzenia? To by sugerowało, że także załoga Boeinga nie utrzymała nakazanego pułapu i weszła powyżej poziomu 140. Jednak wysokość lotu, jaką zarejestrował FDR Boeinga wynosiła dokładnie 14 000 stóp, z marginesem błędu 120 stóp - nic więc nie wskazywało na błąd załogi lotu SV763. Tak więc zamrożona na 14 895 stopach wskazówka wysokościomierza w Iljuszynie nie zatrzymała się w wyniku zderzenia z Jumbo Jetem, co pozwoliło śledczym wysnuć kolejną hipotezę - o usterce technicznej. Według niej wysokościomierz Iła-76 miał się zacinać i podawać niezgodne z rzeczywistością wskazania, co spowodowało, że załoga wykonywała lot nie znając dokładnie swojej wysokości.


Na kilka sekund przed zderzeniem z Boeingiem 747 Ił-76 zaczął się nieznacznie wznosić - stało się tak, dlatego że radiooperator zauważył, że samolot znajduje się znacznie poniżej wyznaczonego FL150. Poprosił on pilotów o rozpoczęcie wznoszenia, kapitan Cherepanow wydał więc rozkaz pełnego otwarcia przepustnic i maszyna lekko uniosła się, trafiając od spodu w nadlatującego Boeinga 747. Wielce prawdopodobne jest więc to, że gdyby Ił-76 nadal obniżał swój lot do zderzenia by nie doszło i samoloty minęłyby się w niewielkiej odległości. Co więcej, po zniszczeniu ogona Iljuszyn przez jakiś czas wznosił się wyżej, aż do wysokości 15 856 stóp.

Według Komisji Lahotiego bezpośrednią winę za kolizję w powietrzu ponosi kapitan Iljuszyna, który nie zastosował się do poleceń kontrolerów i kontynuował schodzenie poniżej wyznaczonego poziomu. - Był on kapitanem, dowódcą załogi samolotu. Powinien wiedzieć, na jakiej wysokości znajduje się samolot - mówi kapitan K P S Nair.


Jednocześnie komisja wskazała na wiele uchybień proceduralnych, takich jak słaba znajomość angielskiego pilotów Iljuszyna, którzy polegali na radiooperatorze w kwestii korespondencji z ATC. Z kolei radiooperator nie miał przed sobą instrumentów pokładowych i potrzebne wskazania musiał odczytywać zza pleców pilotów. Przy okazji indyjscy kontrolerzy przyznali, że ciężko im się współpracowało z załogami z Kazachstanu, gdyż te często myliły stopy i mile z metrycznym systemem określania wysokości i odległości.

Komisja Lahotiego w swym raporcie zaleciła:
- oddzielenie ruchu przylatującego i odlatującego z lotniska w New Delhi poprzez wyznaczenie odpowiednich dróg powietrznych,
- poszerzenie drogi powietrznej prowadzącej na lotnisko, ograniczonej po obu stronach przez zarezerwowaną dla lotów wojskowych przestrzenią indyjskich sił powietrznych,
- instalację radaru wtórnego na lotnisku w New Delhi,
- obowiązkowe wyposażenie samolotów komercyjnych latających w przestrzeni powietrznej Indii w systemy pozwalające na uniknięcie kolizji.


Sami kontrolerzy z New Delhi przyznali, że katastrofy można by było uniknąć, gdyby dysponowali wówczas nowocześniejszym sprzętem. - Mamy erę satelitów i telefonów komórkowych, a wyszło na to, że nie mamy narzędzi do komunikowania się ze wszystkimi - wyjaśnia przewodniczący związku kontrolerów lotniczych, Brijendra Sekhar. - Urządzenia do odbioru danych z transponderów muszą być zamontowane na naszych wszystkich lotniskach - dodaje V K Bhalla z Indian Pilot's Association. - To sprzęt używany na całym świecie. Daje on kontrolerom wyjątkowo dokładne dane o wysokości, kierunku i prędkości. Mając go pod ręką szanse na kolizję w powietrzu są praktycznie zerowe.


Zderzenie nad Charkhi Dadri jest największą w Indiach i trzecią na świecie pod względem liczby ofiar katastrofą lotniczą, zaraz po zderzeniu na Teneryfie w 1977 roku i tragicznym lotem JAL 123 z 1985 roku.