Zdarzyło się dzisiaj: „Doszło do wielokrotnego przyziemienia samolotu przed progiem DS…”

12 lat temu, 28 października 2007 r. na lotnisku Katowice Pyrzowice doszło do wypadku samolotu B738 (znaki rejestracyjne EC-HBM) należącego do linii Air Europa. W wyniku zdarzenia statek powietrzny został poważnie uszkodzony, jednak żadna z osób przebywających na jego pokładzie nie odniosła obrażeń.

W raporcie 466/07 czytamy:

Załoga samolotu Boeing 737-800 o znakach rozpoznawczych EC-HBM wykonywała w dniach 27-28 października 2007 r. rejs czarterowy po trasie Katowice (EPKT) – Bejrut (OLBA) – Katowice (EPKT). Samolot przyleciał z Rzymu do Katowic w dniu 26 października 2007 r. o godzinie 21:38 UTC3. W dniu następnym, po wypoczynku w hotelu załoga rozpoczęła czynności lotnicze około godziny 16:30. Ze względu na wydłużony czas pracy, załoga składała się z trzech pilotów: kapitana (cm-1) siedzącego na lewym fotelu, FO (cm-2) - na prawym fotelu i instruktora (cm-3) - na składanym siedzeniu w kokpicie.


Start do rejsu po trasie EPKT-OLBA-EPKT planowany był na godzinę 17:00 lecz faktycznie nastąpił o godzinie 18:08. Lądowanie samolotu na lotnisku w Bejrucie odbyło się o godz. 22:18. Start do lotu powrotnego do EPKT (lot nr AE 911) nastąpił o godzinie 22:40. W tym locie kapitan pełnił funkcję PM, FO pełnił funkcję PF, a instruktor, według złożonego oświadczenia, pełnił funkcję dowódcy załogi (PIC). Do pewnego momentu lot przebiegał standardowo. O godzinie 1:42, wykonując lot w FIR Bratysława, załoga rozpoczęła zniżanie z poziomu przelotowego FL360 do poziomu FL120. W tym samym czasie, od kontrolera ATC FIR Bratysława załoga otrzymała warunki meteorologiczne w Katowicach:

wind variable 2kt, visibility 400m, runway visibility for RWY27: 650m,
550m, 550m, fog, clouds 500ft and 300ft, QNH 1027, dewpoint +8.

Kapitan i instruktor uzgodnili między sobą, że są to warunki odpowiednie do podjęcia próby lądowania, mówiąc: „it is just enough”4. O godzinie 1:45:04 (20’14” przed przyziemieniem5) kapitan zarządził przeprowadzenie omówienia przed zniżaniem (tzw. top briefing), który trwał około dwie minuty i w którym omówiony został sposób przechwycenia sygnału ILS nad OM.


O godzinie 1:47:58 (17’20’’) załoga, po przejściu na łączność z ATC Warszawa (na częstotliwości 134,925 MHz), otrzymała zgodę na zniżanie do FL100. O godzinie 1:55:27 (9’51’’) załoga otrzymała zezwolenie na zniżanie do FL080, a o godzinie 1:57:46 UTC (7’32’’) otrzymała od ATC Warszawa warunki atmosferyczne panujące na lotnisku w Krakowie (EPKK):

wind 230, 1kt, visibility 300m, RVR 250m, fog, clouds broken 100ft,
second layer 600ft, temp.+8, dewpoint +8, QNH 1027.

O godzinie 1:58:57 (6’21’’) kontroler Katowice TWR polecił załodze zgłoszenie pozycji 16 NM przed VOR KTC informując, że samolot ma nr 1 do lądowania oraz podając warunki do lądowania w EPKT:

wind var. 2 kt, visibility 300m, fog, clouds broken 100ft, temp.+8,
dewpoint +8, QNH 1027, expect approach to RWY 27, trans level 80,
RWY wet, braking action medium, and copy RVR from treshold 27,
450m, 450m, 650m.

Otrzymane warunki kapitan skomentował: „Well, that is a little bit difficult, isn’t it ?”

O godzinie 1:59:54 (5’24’’) kontroler Katowice TWR wydał zgodę na zniżanie do 4000 ft wg. ciśnienia QNH=1027 hPa i polecił zgłoszenie przelotu nad KTC. W trakcie zniżania FO zasugerował, że z powodu słabej widzialności zbliżanie powinno być wykonane według opublikowanej procedury, jednak kapitan zdecydował o zbliżaniu „z prostej” w celu zmniejszenia zużycia paliwa.


O godzinie 2:03:18 (2’00’’) samolot wszedł na prostą do lądowania w odległości 6.4 NM od progu RWY 27 w konfiguracji do lądowania (podwozie wypuszczone, klapy wychylone na 41º), co potwierdził kapitan, zgłaszając kontrolerowi Katowice TWR: „...AE 911 is on the localizer runway 27...”7. W tym czasie samolot znajdował się nad ścieżką zniżania ILS (G/S DEV=5.62 dot), wysokość radiowa RA=3097 ft, prędkość pionowa VERT SPEED= -1560 ft/min, CAS=152 kt, silniki ustawione na FLIGHT IDLE.

2:03:24 (1’54’’) - kontroler Katowice TWR wydał załodze zgodę na lądowanie podającrównocześnie warunki meteorologiczne: „AE 911 clear to land RWY 27, wind 240 deg., 2kt, RVR from threshold 27 500m, 500m, 900m.”
2:03:42 (1’36’’) - załoga zażądała włączenia świateł zbliżania na pełną intensywność, a pięć sekund później otrzymała odpowiedź, że światła są włączone na maksimum.
2:04:00 (1’18’’) - kapitan i FO przez kilkanaście sekund wymieniali pomiędzy sobą uwagi, że lecą za wysoko.
2:04:12 (1’04’’) - chwilowa zmiana modu pilota automatycznego z LVL CHG na V/S, prędkość pionowa zmalała od -1720ft/min do -1432ft/min.
2:04:19 (0’59’’) – zmiana modu z V/S na LVL CHG, wysokość RA= 1610 ft, samolot był nad ścieżką zniżania ILS, prędkość pionowa zaczęła wzrastać, kapitan ponaglał FO słowami „.. go downwards, go downwards...”8.
2:04:29 (0’49’’) - samolot zbliżył się do ścieżki zniżania ILS, wysokość RA= 1274ft, prędkość pionowa VERT SPEED = -1848 ft/min; w tym czasie kapitan stwierdził przelot pomocy nawigacyjnej KTC na wysokości 2000 ft. Według odczytu FDR o godzinie 2:04:29 UTC samolot znajdował się na wysokości barometrycznej około 2200 ft wg. ciśnienia QNH. (przelot KTC wg. procedury ILS winien być na wysokości 1790ft).
2:04:36 (0’42’’) - FO potwierdził, że przelot KTC był o około 300ft za wysoko.
2:04:51 (0’27’’) - kapitan stwierdził przechwycenie G/S: „OK, entering in slope...”9.
2:05:00 (0’18’’) - kapitan stwierdził: „..approaching minimum...”10.


2:05:01 (0’17’’) - samolot przeszedł od góry ścieżkę zniżania ILS na wysokości RA=388 ft, z prędkością pionową VERT SPEED= -1664 ft/min, GPWS zasygnalizował SINK RATE, zarejestrowany został niewielki ruch kolumny sterowniczej „na siebie” oraz samoczynna zmiana modu z LVL CHG na G/S ENG.
2:05:06 (0’12’’) - głos ACO (Automatic Call Out) APPROACHING MINIMUMS, oraz dwukrotny okrzyk kapitana: „...keep that slope..”11.
2:05:08 (0’10’’) - GPWS ponownie zasygnalizował SINK RATE, wysokość RA=198 ft prędkość pionowa VERT SPEED = - 1624 ft/min.
2:05:09 (0’09’’) - GPWS zasygnalizował PULL UP, wysokość RA=163 ft, prędkość pionowa VERT SPEED = -1760 ft/min.
2:05:10 (0’08’’) - ściągnięcie kolumny sterowej, wysokość RA=173ft, prędkość VERT SPEED = - 1840ft/min, silniki osiągnęły obroty N1/1=71.12% i N1/2= 70.75%, prędkość samolotu CAS=146,5 kt.
2:05:12 (0’06’’) - nastąpił koniec sygnalizacji PULL UP.
2:05:13 (0’05’’) - kapitan spostrzegł światła zbliżania i zawołał: „In sight”12.
2:05:14 (0’04’’) – kapitan zawołał trzykrotnie „..I have it !..”13, natomiast FO powiedział: „...your controls !”14. Równocześnie GPWS dwukrotnie zasygnalizował SINK RATE, gdyż prędkość pionowa wynosiła -1112ft/min, wysokość RA=50ft.
2:05:15 (0’03’’) - FDR zapisał przeciążenie pionowe VACC=1.309 g, kurs samolotu HDG=267 deg, oraz gwałtowne skręcenie wolantu w lewą stronę.
2:05:16 (0’02’’) - FDR zapisał zmianę przeciążenia poprzecznego (LAACC= -0,083 g), a CVR pierwszy odgłos uderzenia prawdopodobnie o słupki lamp zbliżania.
2:05:17 (0’01’’) - przechylenie samolotu w lewo (ROLL= -10,5deg), wysokość RA=3ft, powrót wolantu do neutrum. Okrzyk kapitana: „Oh, my God”15.


2:05:18 (0’00’’) - pierwsze przyziemienie samolotu (według zarejestrowanego sygnału AIR/GRND), prędkość samolotu CAS = 144kt, PITCH = 6,0deg oraz chwilowe przesunięcie dźwigni ciągu do położenia startowego.
2:05:19 - sygnalizacja TAKE-OFF WARNING w wyniku braku prawidłowej konfiguracji do startu.
2:05:21–22 - zadziałanie STICK SHAKER przez okres jednej sekundy, drugie przyziemienie (VACC = 1,799g , PITCH = 5,8 deg).
2:05:23 - silniki osiągają obroty N1/1 = 87,25% i N1/2 = 82,00%, gwałtowne cofnięcie dźwigni ciągu; oraz trzecie przyziemienie samolotu.
2:05:25 - czwarte przyziemienie samolotu.
2:05:30–31 - włączenie rewersu obu silników.
2:05:38 - wyłączenie automatyki ciągu A/T.
2:05:45–46 - wyłączenie rewersu obu silników.
2:06:10 - odłączenie pilota automatycznego.
2:07:29 - po dobiegu wykonanie zawrotu na drodze startowej RWY27.
2:09:00 - opuszczenie drogi startowej RWY27;
2:12:00 – wyłączenie silników na stanowisku postojowym nr 11.

W wyniku lądowania poza droga startową samolot uległ licznym uszkodzeniom. Pięć minut po pierwszym kontakcie z ziemią, podczas kołowania, kapitan miał zamiar poinformować kontrolera ruchu o zaistniałym wydarzeniu :
2:10:34 ...”we should say something to the tower, because we have lights broken ???”16, oraz
2:10:42 ...”it must be a lot of lights broken, and other things”17, co spotkało się z odpowiedzią instruktora:
2:10:44 …”wait, wait, wait”18.
W rezultacie informacja o zdarzeniu nie została przekazana przez załogę do służby ruchu lotniczego.

Ustalenia Komisji

a) Załoga miała ważne uprawnienia lotnicze.
b) Stan techniczny samolotu nie miał wpływu na zaistnienie wypadku.
c) Warunki atmosferyczne panujące na lotnisku lądowania były znane załodze.
d) Warunki atmosferyczne na lotnisku lądowania były poniżej minimum dla realizowanego podejścia.
e) Załoga podjęła decyzję o lądowaniu z prostej z pominięciem opublikowanej procedury podejścia na wybranym kierunku.
f) Z uwagi na wejście na kurs RWY27 w zbyt małej odległości od progu i na zbyt dużej wysokości, nastąpiła próba przechwycenia ścieżki podejścia „od góry” z prędkością zniżania znacznie większą od nakazanej.
g) Załoga wykonała lądowanie na lotnisku wyposażonym w ILS CAT I z włączonym autopilotem.
h) Działanie załogi było niezgodne z zasadami CRM.
i) Załoga opuściła lotnisko nie informując służb lotniskowych o zdarzeniu i uszkodzeniu świateł podejścia podczas lądowania.

Przyczyna wypadku i czynniki sprzyjające:

Przyczyną wypadku było nieprzerwanie podejścia do lądowania pomimo niespełnienia kryteriów stabilnego podejścia podczas próby przechwycenia ścieżki schodzenia „od góry”, przy nadmiernej prędkości zniżania, w warunkach atmosferycznych poniżej minimum dla lotniska.

Czynniki sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

1. Błędy we współpracy w załodze (niewłaściwe CRM).
2. Wykonanie podejścia niezgodnie z opublikowaną procedurą.
3. Brak reakcji załogi na sygnały ostrzegawcze generowane przez GPWS.
4. Lądowanie z włączonym autopilotem na lotnisku wyposażonym w ILS CAT I.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Po zakończeniu badania Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych nie zaproponowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa. W ramach uwag do projektu Raportu Końcowego Operator przesłał do PKBWL, między innymi, opis działań naprawczych podjętych po zaistnieniu wypadku.

Pełny raport 466/07 dostępny jest tutaj (LINK)