Zawsze kilka minut przed samolotem...

Z zastępcą Przewodniczącego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych instruktorem, pilotem doświadczalnym, dr inż. Maciejem Laskiem rozmawia Paweł Kralewski.

Paweł Kralewski: Celem badań PKBWL jest ustalenie przyczyn i okoliczności zaistnienia wypadków i poważnych incydentów. Raporty końcowe wraz z zaleceniami Komisji stanowią podstawę do podjęcia przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego decyzji w sprawie działań profilaktycznych. Takie są założenia działalności PKBWL. Czy uważa Pan, że rozwiązania przyjęte w tym zakresie są wystarczające?
Maciej Lasek: Zacznijmy od tego, że celem badania wypadków lotniczych jest szeroko rozumiana profilaktyka. Określenie przyczyny, jest tylko narzędziem do sformułowania zaleceń, choć często samo w sobie jest już profilaktyką. Zgodnie z teorią, nasze propozycje przekształcane powinny być przez ULC na zalecenia, a następnie wprowadzane np. do programów szkolenia.

ICAO wymaga aby zalecenia profilaktyczne kierować do konkretnego odbiorcy, co oznacza, że jeśli coś złego dzieje w danym ośrodku, adresujemy do niego zalecenia aby ten dokonał zmian w programie. Nigdzie jednak w prawie lotniczym nie jest powiedziane, że taki ośrodek ma obowiązek te zalecenia stosować.

Mam nadzieję, że najbliższa nowelizacja prawa lotniczego i nowelizacja aneksu 13-go, dotycząca badania wypadków lotniczych rozwiąże ten problem. Podsumowując, profilaktyka wynikająca z raportów PKBWL w naszej opinii powinna być wdrażana i nadzorowana poprzez Urząd Lotnictwa Cywilnego.

PK: Jakie warunki trzeba spełnić aby zostać członkiem PKBWL?
ML: Listę formalnych wymogów niezbędnych do tego, aby zostać członkiem PKBWL zawiera artykuł 17 ustawy Prawo lotnicze. Kandydat musi posiadać udokumentowane doświadczenie lotnicze, wykształcenie wyższe i nie może być osobą skazaną prawomocnym wyrokiem. W tej chwili nie ma ograniczenia co do liczby członków, są jedynie limity budżetowe. Jeśli brakuje środków finansowych, nie można zatrudnić więcej osób. Pomimo tego staramy się zapełnić wszystkie niezbędne do naszej pracy specjalności. Mamy ekspertów od napędów lotniczych, konstruktorów, instruktorów, specjalistę od ruchu lotniczego, lekarza anatomopatologa, mamy także specjalistów od spadochroniarstwa i baloniarstwa. Zajmujemy się praktycznie każdą dziedziną lotnictwa. Duży problem stanowi dla nas znalezienie eksperta od „dużego” lotnictwa, osoby mającej świeże doświadczenie w lataniu na samolotach, powyżej 5700 kg. Oprócz spełnienia wymogów formalnych trzeba posiadać także inne cechy, takie jak: odporność na stres, zdolności analityczne, obiektywizm i umiejętność korzystania z doświadczeń całego zespołu. Trzeba tę pracę wykonywać z chęcią i szczerą pasją. Może to trąci patosem, ale większość z nas traktuje pracę w Komisji nie jak zwykłą pracę, ale swego rodzaju misję.

PK: 14-tu członków PKBWL to wystarczająca liczba w stosunku do pracy jaką trzeba wykonać?
ML: W zakresie obowiązków, które nakłada na nas prawo lotnicze, czyli zajmowania się wszystkimi statkami powietrznymi łącznie ze spadochronami, paralotniami itd. uważam, że jest nas za mało. Pierwotnie, zgodnie z ustawą miało być nas 17-tu. Czternaście osób to stanowczo za mało i główny przyczynek zaległości w badaniu zdarzeń. Szacujemy, że PKBWL powinna składać się z 18-20 osób. To optymalna liczba, biorąc pod uwagę, że zasięgiem działania obejmujemy cały kraj. Aktualnie mamy jedną, jednoosobową stałą delegaturę w Katowicach, która obsługuje południową część Polski. Chcielibyśmy mieć około 4-5 takich delegatur, które rozwiązałyby problem szybszego docierania na miejsca zdarzeń. Zwykle, gdy wypadek wydarzy się np. w Szczecinie, członkowie Komisji docierają tam dopiero następnego dnia. To zdecydowanie za późno.

PK: Jak pod względem bezpieczeństwa lotniczego wypadamy na tle innych krajów?
ML: Według mnie nie jest źle. Uważam, że piloci mojego pokolenia zostali dobrze wyszkoleni, a na ich doświadczeniu powstała bardzo dobra kadra instruktorska. Kadra, która w większości przypadków zaczynała przygodę z lotnictwem w wieku 16 lat. W tej chwili mają po 40 - 50 lat i w mojej ocenie są instruktorami z krwi i kości. Na zachodzie wraca się do rzeczy, które u nas funkcjonowały bardzo długo. Zauważono, iż brak szkolenia np. w postępowaniu w sytuacjach korkociągowych, niewykonywanie pełnych korkociągów w czasie szkolenia samolotowego czy szybowcowego zaczęło stanowić problem.

Wypadków w ciągu ostatnich 5 czy 6 lat jest mniej więcej tyle samo. Maksymalna liczba wypadków którą zarejestrowaliśmy, to około 100, minimalna około 68. Średnio jest to blisko 80 wypadków rocznie. Zwiększyła się liczba operacji lotniczych i ilość statków powietrznych w Polsce. Ruch lotniczy wzrasta, a liczba wypadków jest stała. W związku z tym zaryzykował bym twierdzenie, że biorąc pod uwagę ilość zdarzeń na ilość operacji lotniczych, bezpieczeństwo wzrasta. Przykładem są Babice. Jakiś czas temu, ktoś zadał nam pytanie czy Babice są bezpieczne? Odpowiedziałem, że gdyby policzyć ilość zdarzeń lotniczych, które zdarzyły się na Babicach i podzielić to przez liczbę operacji, to okaże się, że jest jednym z najbezpieczniejszych lotnisk w Polsce.

PK: PKBWL, to grono ekspertów z dziedziny lotnictwa, często pilotów. Czy zdarza się, że w celu ustalenia przyczyn wypadku korzysta z opinii ekspertów z innych dziedzin?
ML: Stanowimy bardzo wąskie grono i nie mamy nieograniczonej wiedzy w każdej dziedzinie. W związku z tym, naturalnym jest, że w miarę potrzeb, w celu badania przyczyn wypadków, korzystamy z opinii ekspertów zewnętrznych. Dotyczy to np.: lotnictwa komunikacyjnego, meteorologii, pilotów doświadczonych. Wszyscy fachowcy są w stanie wykonać dla nas dodatkową ekspertyzę. Często korzystamy z pomocy osób pochodzących z zewnątrz środowiska lotniczego. Chcielibyśmy częściej, ale nierzadko współpraca taka wiąże się z zawarciem umowy cywilno-prawnej, a nie zawsze są na to środki.

PK: Obiektywizm, zimna krew, presja czasu, gdzieś pomiędzy tym wszystkim szacunek dla ofiar i ich najbliższych. To trudna praca ?
ML: Jesteśmy jednym z niewielu krajów gdzie PKBWL podejmuje uchwały kolegialnie, w co najmniej sześcioosobowym składzie. Czasami dyskusja na posiedzeniach, na których zamykamy badania jest bardzo gorąca. Często sporne kwestie przeradzają się w kłótnie, ale tylko po to, aby raport końcowy był jak najbardziej rzetelny. Kolejna rzecz to presja czasu. Zdaję sobie sprawę, że środowisko lotnicze oczekuje od nas szybkiej informacji.Często wywierane są naciski za strony prokuratury. Czasami przyjeżdżamy do wypadków gdzie ofiary są jeszcze na miejscu zdarzenia. W przypadku wypadków spadochronowych z finałem śmiertelnym nie pozwalamy prokuraturze zabrać ciała. Środowisko lotnicze jest małe i zdarza się, że musimy pojechać do wypadku kolegi. To zawsze wiąże się z olbrzymim stresem. Osobiście brałem udział w badaniu śmiertelnych wypadków 3 moich kolegów. W takich okolicznościach bardzo trudno jest zachować zimną krew i dystans do zastanej sytuacji. Staramy się jednak bardzo, aby w żadnym stopniu nie wpłynęło to na obiektywizm i rzetelność naszych opinii.

PK: Jak rozkłada się udział w wypadkach pomiędzy: czynnikiem ludzkim, zawodnością sprzętu i warunkami atmosferycznymi?
ML: Standardowo, jak wszędzie na świecie 80% -85% to czynnik ludzki. Pozostałe 15-20% to czynnik techniczny. Czynnik techniczny, to często także czynnik ludzki. Silnik samolotu w złym stanie technicznym, to niewłaściwa praca mechanika. Niewłaściwa analiza pogody, to również czynnik ludzki.
Niewykluczone jest, że problemy związane z techniką zaczną narastać. Głównym powodem jest migracja mechaników do dużych linii lotniczych. Jak widać, ten niby techniczny problem, okazuje się być ludzkim.

PK: PKBWL swoją działalnością pisze swoisty „podręcznik” dla pilotów. Myśli Pan, że piloci z niego korzystają?
ML: Liczba odwiedzin naszej strony internetowej wskazuje, że zainteresowanie jest coraz większe. Dostajemy różnego rodzaju sygnały, co się podoba, a co nie. Systematycznie zwiększa się ilość osób, które czytają nasze raporty i wyciągają wnioski. To tak naprawdę stanowi drugą najważniejszą rzecz naszej działalności. Świadomość, że ktoś przeczyta analizę wypadku i będzie się zastanawiał co zrobić żeby jego nie spotkało coś podobnego jest dla nas motywująca. Marzy nam się prowadzenie działalności profilaktycznej poprzez wyjazdowe szkolenia do aeroklubów. Robiliśmy to do tej pory kilkukrotnie w trakcie różnego rodzaju konferencji i szkoleń. Chcielibyśmy spotykać się z tymi ludźmi w trakcie szkoleń aby nie spotykać się z nimi w przyszłości.

PK: Według statystyk najczęstsze przyczyny wypadków i zdarzeń lotniczych w lotnictwie ogólnym to: niski poziom techniki pilotowania i wiedzy teoretycznej, przymusowe lądowania z powodu braku paliwa, niewłaściwa analiza warunków atmosferycznych. To tylko kilka z nich, cała lista jest o wiele dłuższa. Czy Pana zdaniem można poprawić bezpieczeństwo w tak wielu aspektach?
ML: Myślę, że tak. Lektura naszych raportów przypomina o rzeczach które mogą pójść nie tak. Czy jako instruktor właściwie oceniłem przygotowanie ucznia do lotu? Czy właściwie przeanalizowałem warunki meteorologiczne? Czy mechanik sprawdził niezbędne elementy w samotu?. Zwiększamy przez to świadomość, podnosząc tym samym ogólne bezpieczeństwo.

Uczulamy środowisko na różnego rodzaju patologie takie jak np. wykonywanie lotów bez uprawnień lub pod wpływem alkoholu. W takich przypadkach tylko informujemy, gdyż przecież nie ma sensu wykonywać badań, bo nie ma profilaktyki.

PK: Nieco inaczej wygląda sytuacja jeśli chodzi o lotnictwo komunikacyjne. Tu najczęstsze przyczyny wypadków, to: błędy w procedurach, problemy z korespondencja, nieprzestrzeganie zasad CRM (Crew Resource Management), naruszanie limitu czasu wykonywania czynności lotniczych, niewystarczające lub niesprawne wyposażenie lotnisk w pomoce nawigacyjne. Jak ocenia Pan bezpieczeństwo w tym sektorze?
ML: Jak na razie uważam, że jest dobrze. Już od długiego czasu nie mieliśmy żadnego poważnego w skutkach wypadku. Zanotowaliśmy tylko jeden wypadek w zeszłym roku w Katowicach, gdzie Hiszpański samolot zderzył się ze światłami podejścia. Firmy w lotnictwie komunikacyjnym posiadają trochę inny poziom możliwości. Mają do dyspozycji specjalne działy do analizowania bezpieczeństwa. Dysponują narzędziami typu Quick Access Recorder, analizowany przez odpowiedni dział pod kątem ewentualnych odstępstw od wykonanych procedur. Informacje te poddawane są także obróbce statystycznej, przekazywane dalej do działu szkolenia i włączane do programu nauczania. W mojej ocenie poziom bezpieczeństwa w liniach jest wysoki.

PK: PKBWL, aby mogła pracować skutecznie i sprawnie powinna być instytucją niezależną. Komisja podlega Ministerstwu Infrastruktury przez które jest finansowana. Powszechnym jest, że jednostki administracji państwowej borykają się problemami, szczególnie jeśli chodzi o finanse. Czy taka zależność utrudnia działalność komisji?
ML: Prowadzenie działalności bez odpowiedniego budżetu jest trudne. Mamy niezależność w podejmowaniu decyzji i nikt nie wywiera na nas presji, ani żadnych nacisków. Pracujemy nad tym, aby doszło do wyłączenia komisji ze struktur Ministerstwa. Nie tylko naszej komisji, ale także komisji kolejowej. Chcielibyśmy, aby powołane zostało wspólne biuro bezpieczeństwa w transporcie morskim, kolejowym, lądowym i lotniczym. Taką tendencję obserwujemy na całym Świecie. Najlepszym tego przykładem jest amerykańska NTSB (National Transportation Safety Board). Podobnie jest w Australii, Irlandii, Bułgarii, czy na Węgrzech. Gdyby została powołana niezależna organizacja, z własnym budżetem, odpowiedzialna tylko przed najwyższymi władzami państwowymi, na pewno usprawniłoby to naszą pracę, a być może obniżyło też koszty działalności.

PK: Jak wygląda działalność PKBWL od zaplecza? Mam na myśli mobilność i narzędzia niezbędne do pracy. Czy są rzeczy, które w jakikolwiek sposób mogły by usprawnić efektywne funkcjonowanie?
ML: Największym problemem, z którym się borykamy, oprócz oczywiście braku ludzi to długi czas dotarcia na miejsce wypadku. Jeśli wypadek zdarzył się blisko Warszawy, na ogół docieramy szybko. Naszą pracę, w znacznym stopniu usprawniłyby dwie rzeczy: delegatury terenowe, nawet jednoosobowe oraz możliwość korzystania z samolotów aeroklubowych lub prywatnych użytkowników na zasadach umowy.W bliskim sąsiedztwie mamy lotnisko Warszawa Babice a kilku naszych członków posiada aktywne licencje pilotów.

Posiadamy umowę z PLL LOT, która zakłada, że w określonych wypadkach możemy wystąpić o bilet dla PKBWL. Korzystałem z takiego rozwiązania po wypadku, który zdarzył się w Szczecinie. Efekt był taki, że na miejsce dotarłem po dwóch dniach. Szybkość dotarcia na miejsce sprzyja lepszej analizie. Zdarzało się, że korzystaliśmy z samolotów aeroklubowych, ale za lot zapłaciliśmy z naszej prywatnej kieszeni. Czeska komisja posiada samolot, podobnie Węgrzy i Niemcy.

Obecnie komisja ma na wyposażeniu 4 samochody.

PK: Czy uważa Pan, że media w sposób właściwy informują o wypadkach lotniczych?
ML: Doskonale rozumiemy specyfikę pracy mediów. Oni muszą sprzedać newsa. My musimy dotrzeć do prawdziwych przyczyn i tu rozmijają się nasze cele. Niestety zdarza się, że media wręcz nam przeszkadzają. W chwilę po katastrofie, przeprowadzamy czynności, a dziennikarze proszą o informację. Zazwyczaj mówimy wtedy, że niestety nie możemy udzielić żadnych informacji. Taka odpowiedź na ogół się nie podoba. Jeżeli cokolwiek wiemy i możemy powiedzieć, to staramy się udzielać rzetelnej informacji na tyle, na ile jest to możliwe. Media nie zawsze w sposób właściwy informują o wypadkach lotniczych. Oczywiście zdarzają się wyjątki od reguły.

Sytuację rozwiązałoby seminarium, lub warsztaty. Dziennikarze mieliby okazję powiedzieć co jest nie tak w naszych kontaktach z nimi. Moglibyśmy spotykać się raz lub dwa razy do roku i porozmawiać od kuchni. Takie spotkania odbyliśmy z prokuratorami i policją. Od tamtej pory współpraca układa nam się o wiele lepiej. Przed spotkaniem, ci ludzie nie wiedzieli co to jest PKBWL, jaki jest zakres naszych działań, nie posiadali także niezbędnej wiedzy z zakresu prawa lotniczego i do czego to prawo nas upoważnia. Dzisiejsze media gonią za sensacją, poszukiwaniem drugiego dna i szukania winnych. Podkreślam, my nie szukamy winnych, czy odpowiedzialnych - szukamy przyczyn.

PK: Wraz z nabywaniem doświadczenia i zwiększaniem ilości wylatanych godzin, statystycznie zbliżamy się do momentu, w którym może dojść do nieszczęśliwego zdarzenia. Pewne czynniki możemy jednak wyeliminować. Jakich rad udzieliłby Pan pilotom, aby ich latanie stało się bezpieczniejsze ?
ML: Najważniejszą rzeczą jest przewidywanie tego, co może się wydarzyć. Powinniśmy przeanalizować czynniki takie jak samolot, pogoda, warunki ruchowe możliwość utraty orientacji i odpowiedzieć sobie na pytanie o nasze indywidualne umiejętności. Myślenie „do przodu” jest podstawową rzeczą w lataniu. Pilot powinien być zawsze kilka minut przed samolotem.

Warto również odpowiedzieć sobie na pytanie, po co to robię? Dla przyjemności z latania, bo jest to coś, co kocham, czy też chęci popisania się. W tym drugim przypadku mamy gotową okoliczność sprzyjającą do zaistnienia potencjalnego zdarzenia.

Statystycznie do największej ilości wypadków dochodzi podczas lotu dwóch pilotów z podobnym doświadczeniem. W takich sytuacjach, każdy z nich próbuje pokazać swoje wyjątkowe umiejętności, co niestety często kończy się tragicznie.

Kolejny częsty powód, to „odwiedziny u rodziny”. Najczęściej, to loty nad gęstą zabudową na małej wysokości, nierzadko tragiczne w skutkach.

Pamiętajmy, że bezpieczny lot, powinien być zaplanowany od początku do końca w zakresie umiejętności i możliwości sprzętu. Stosując się do takich zasad mam nadzieję, że nigdy nie spotkamy się zawodowo, czego życzę wszystkim pilotom i skoczkom.

PK: Dziękuję za rozmowę!
ML: Dziękuję.