Błąd pilota, kultura pracy i hierarchia w kokpicie przyczyniły się do katastrofy B738 Air India Express

Katastrofa B738 Air India Express, fot. avherald

Śledczy szczegółowo opisali, w jaki sposób błąd pilota, słaba komunikacja i kultura pracy były czynnikami, które przyczyniły się do katastrofy B738 Air India Express do której doszło 7 sierpnia 2020 r. na lotnisku Kozhikode (CCJ). Wypadek, w którym zginęło 19 pasażerów i dwóch pilotów, był spowodowany lądowaniem z tylnym wiatrem i przyziemieniem w połowie mokrego pasa startowego, co doprowadziło do wypadniecia konstrukcji z pasa i zjechania w zagłębienie terenu, gdzie jej kadłub przełamał się na dwie części.   

Indyjscy śledczy z Biura Badania Wypadków Lotniczych (AAIB) w raporcie końcowym napisali, że do zdarzenia doprowadził kapitan, który był pilotem lecącym (PF). Nie przestrzegał on standardowych procedur operacyjnych (SOP), kontynuował nieustabilizowane podejście i wylądował poza strefą przyziemienia, w połowie pasa startowego.

Stało się to pomimo sugestii pierwszego oficera (FO) o wykonanie go around. Śledczy stwierdzili również, że FO mógł przejąć kontrolę nad samolotem samodzielnie wykonać odejście na drugi krąg. Dodali, że słabe zarządzanie zasobami załogi (CRM), odnoszące się do komunikacji i współpracy pilotów, było głównym czynnikiem przyczyniającym się do tej katastrofy.

„Kultura pracy, hierarchia i staż pracy w kokpicie Air India Express doprowadziły do słabego zarządzania zasobami załogi i były istotnym czynnikiem, który przyczynił się do katastrofy lotu AXB 1344, uniemożliwiając FO bycie na tyle asertywnym, aby przejąć dowodzenie w kokpicie gdy było to wymagane.”

Chociaż pierwszy oficer prawidłowo uznał, że podejście było nieustabilizowane i przewidział zbyt dalekie przyziemienie, nie powiedział tego wystarczająco stanowczo, nie wykonał działań w celu skorygowania lotu, a także wykazywał potulne i nieasertywne zachowanie w stosunku do starszego pilota. Formułując zalecenia dla przewoźnika, śledczy zarekomendowali wprowadzenie  ulepszonych scenariuszy szkolenia na symulatorze z uwzględnieniem scenariusza, w którym jeśli kapitan nie reaguje na zagrożenie, FO musi przejąć kontrolę i wykonać odejście na drugi krąg.

Pełny raport końcowy dotyczący katastrofy B738 Air India Express dostępny jest tutaj (LINK)

Źródło: AeroTime
comments powered by Disqus