Komu i po co jest ten SMS? - głos na forum SMS

Najprościej – ten SMS jest dla każdego z nas, po to abyśmy dni swoich w spokoju dożyli, a przy okazji, żebyśmy sami nikomu krzywdy nie wyrządzili. Luksusem byłoby, gdybyśmy zdołali się zabezpieczyć przed nieodpowiedzialnością innych.

A teraz odpowiedź trywialna, czyli oczywista, która brzmi – bo tego wymaga prawo.

Istnieje jeszcze jedna odpowiedź, nieco trudniejsza, bo złożona z wielu elementów wzajemnie od siebie zależnych.

Zacznijmy więc „ab ovo”, czyli od samego początku.

Piramida potrzeb człowieka (wg Masłowa) stawia bezpieczeństwo jednostki na drugim miejscu, zaraz po zaspokojeniu jej potrzeb fizjologicznych. Przenosząc ten postulat na obszary społeczne, czy też polityczne, zapewnienie bezpieczeństwa staje się nie tylko najważniejszą potrzebą, ale wręcz obowiązkiem państwa wobec społeczeństwa. Państwo musi zapewnić bezpieczeństwo, a instrumentem którym dysponuje jest prawo.

Teraz wyobraźmy sobie sytuację, że co tydzień mamy gdzieś na świecie jedną dużą katastrofę lotniczą. Ktoś powie, że to niemożliwe ? No to proszę zajrzeć do statystyk i trendów z dawnych lat. Zapewniam, że taka sytuacja byłaby jak najbardziej możliwa, gdyby nie podejmowane od wielu lat działania linii lotniczych, producentów samolotów, a także paradoksalnie polityków, którzy bardzo sobie cenią głosy wyborcze podróżujących samolotami, a tych w skali globalnej jest już prawie 3 miliardy rocznie!

Hipotetycznie, ale co by się stało, gdyby ten katastroficzny scenariusz zaczął się jednak spełniać ? Pasażerowie natychmiast zrezygnowaliby, albo zdecydowanie ograniczyli podróżowanie samolotami, co oznaczałoby dla linii lotniczych dramatyczne zmniejszenie wpływów, a to w konsekwencji mogłoby się przełożyć na ich bankructwa. Kiedy padają linie lotnicze, to zmniejsza się zapotrzebowanie na nowe samoloty. Teraz producenci wpadają w kłopoty. Po chwili cała branża pogrąża się w kryzysie. Padają lotniska i firmy „żyjące z lotnictwa”. W konsekwencji transport lotniczy zamiera, a sieci transportowe dostają zadyszki. Straszna perspektywa, prawda ? Dlatego też szefowie wielkich firm muszą mieć równie wielką wyobraźnię ! Dla nich już samo prawdopodobieństwo takiego rozwoju sytuacji było wystarczająco groźne, aby skutecznie pobudzić ich do lobbingu na rzecz bezpieczeństwa, a w tej sytuacji politycy nie mieli już wyjścia i w ciągu ostatnich 20 lat wprowadzili szereg nowych przepisów poprawiających bezpieczeństwo. Co ciekawsze, na tych ciągle zaostrzanych wymaganiach zarabia cała branża i kręci się coraz lepiej. Paradoks ? Wcale nie, normalne prawa ekonomii.

A jak to bezpieczeństwo rzeczywiście wygląda?

Jeśli założymy, że statystyki dają obraz zbliżony do prawdziwego, to obraz bezpieczeństwa w lotnictwie jest dramatycznie różny, zależnie od regionu świata. Na przykład, wg. publikacji EASA, w latach 2001 – 2008 w Ameryce Płn. (USA i Kanada) mieliśmy w przewozie lotniczym (CAT) wskaźnik 1,9 ofiar śmiertelnych na każde 10 mln. lotów. W państwach EASA było to 3,6 ofiar, ale tuż za naszą ścianą wschodnią (WNP) wskaźnik ten wyniósł 25,6 ofiar na każde 10 mln. lotów. W Afryce było jeszcze gorzej, bo tam życie traciło aż 48,1 osób na każde 10 mln lotów. Dla porównania, w statystykach okresu o dwa lata późniejszego (2003 – 2012) te wskaźniki wyniosły odpowiednio w Ameryce Płn. – 2,1 ofiar, w państwach EASA – 2,0 ofiar, w państwach WNP – 21,7 ofiar, a w Afryce było 35.3 ofiar na każde 10 mln lotów.

Czy więc podejmowane działania były skutecznie?

Z pewnością tak, skoro wskaźniki bezpieczeństwa zostały tak wyraźnie poprawione, a liczba bezwzględna ofiar katastrof utrzymuje się na relatywnie niskim poziomie, mimo potężnego w tym czasie wzrostu pojemności samolotów, liczby lotów i przewożonych pasażerów.

Ale dlaczego uznano, że to właśnie SMS podniesie bezpieczeństwo ?

Statystyki w latach 80-ch XX w. pokazywały, wg. ówczesnej metodologii klasyfikowania przyczyn, że w ok. 75 – 80 % wypadków zawinił człowiek. Stąd wielu analityków wywnioskowało, że należy podjąć działania, które zredukują negatywny wpływ tego czynnika i zaproponowali szereg działań, które miały podnieść tzw. pozatechniczne kwalifikacje załóg latających, w tym takie programy, jak czynnik ludzki (Human Factor – HF), zarządzanie zasobami kabiny/załogi (Cockpit/Crew Resources Management – CRM) itd. W tym czasie załogi zostały zredukowane do 2 pilotów i stały się zespołem, a samoloty wyposażono w nowe urządzenia automatyzacji procesów decyzyjnych. Zmieniono też zasadniczo procedury współpracy w załodze. W firmach powszechnie wdrażano systemy jakości. Te działania przyniosły pewną poprawę wskaźników bezpieczeństwa, ale nie tak znaczącą, jak tego oczekiwano, stąd powstała potrzeba dalszych kroków i początku XXI w. uznano, że należy wprowadzić kolejne instrumenty zarządzania bezpieczeństwem, które będą zintegrowane z zarządzaniem całą organizacją.

Wieloletnie badania naukowe wykazały jednak, że na bezpieczeństwo lotów wpływa nie tylko samo wyposażenie samolotu w nowe urządzenia pokładowe, w tym wspomagania decyzyjnego, czy też kwalifikacje i umiejętności załogi, choć w wielu przypadkach to właśnie te umiejętności i doświadczenie załogi ratowały przed katastrofą, ale że istnieje jeszcze inny czynnik mający poważny wpływ na bezpieczeństwo, tzw. „czynnik organizacyjny”. Badania te pokazały, że ten czynnik występuje niemal w każdym zdarzeniu lotniczym i choć czasem jest on pozornie bardzo odległy od bezpośredniej przyczyny wypadku, to jednak okazuje się być tym czynnikiem, który często inicjował albo stymulował łańcuch niekorzystnych zdarzeń, które w sumie doprowadzały do katastrofy.

Co więc zmieniło się w ostatnich latach, że te wskaźniki bezpieczeństwa poszły w górę?

Chronologicznie, pierwszym skoordynowanym w skali globalnej działaniem na rzecz poprawy bezpieczeństwa, uruchomionym w 1999 roku i trwającym do dziś, był światowy program przeglądu bezpieczeństwa, czyli ICAO Universal Safety Oversight Safety Programme (USOAP), który dokonuje cyklicznych ocen zdolności władz lotniczych państw członkowskich ICAO do spełniania standardów i zalecanych praktyk (SARPs) zapisanych w załącznikach do konwencji chicagowskiej.

Warto zauważyć, że choć za tymi audytami nie idą żadne sankcje wobec państw nieosiągających wyznaczonych wskaźników, to już samo upublicznienie przez ICAO raportów z tych audytów przyniosło silną presję światowej opinii publicznej na rządy, które potem realizowały określone programy naprawcze, a to odpłaciło całej społeczności międzynarodowej widoczną w statystykach poprawą bezpieczeństwa.

Obserwując statystyki programu USOAP widzimy tam w dłuższym horyzoncie czasowym istotną poprawę niemal w każdym ze zdefiniowanych w tym programie ośmiu krytycznych elementów bezpieczeństwa (Critical Safety Elements – CEs), które mają decydujące znaczenie dla skuteczności działania władzy lotniczej.

Podobnym w zamyśle działaniem było wprowadzenie przez szereg państw inspekcji statków na płycie, czyli „RAMP Inspections”, w UE znanych jako inspekcje programu SAFA (1996 r.), ukierunkowanych na systematyczne sprawdzanie, czy operujący do tych państw przewoźnicy stosują się do obwiązujących wymagań bezpieczeństwa (SARPs ICAO). Te inspekcje były już wyposażone w szereg realnych i bardzo dotkliwych sankcji dla przewoźników, którzy nie przestrzegają norm bezpieczeństwa, poczynając od uziemienia samolotu do czasu usunięcia nieprawidłowości, aż do odebrania takiemu przewoźnikowi w ogóle prawa przylotu do tego państwa.

Jeszcze trudniej zaczęło być przewoźnikom operującym z lotnisk unijnych, nieważne swoich, czy też obcych, którzy „mieli pecha” podczas inspekcji SAFA i dostali się na tzw. „czarną listę” Komisji Europejskiej (2011 r.), bo wtedy taki zakaz dotyczył wszystkich lotnisk unijnych, a nie tylko tego państwa, gdzie ten przewoźnik został negatywnie oceniony.

Inne państwa zaczęły więc pilnie obserwować unijną „czarną listę” i jeśli stwierdziły, że do nich taki delikwent też lata, to otaczały go szczególnie czułą i uważną opieką, po której zazwyczaj znikał on też z lotnisk i tego państwa.

Taka sytuacja, to dla linii lotniczej prawdziwa klęska, z reguły kończąca się jej bankructwem, bo to jest bezpowrotna utrata bardzo realnych pieniędzy, więc tacy „pechowcy” nie mieli wyjścia i albo musieli podnieść ich standardy bezpieczeństwa, nawet jeśli ich krajowa władza lotnicza nadal pozostawała „w słodkim niebycie”, albo też przenieść swój biznes lotniczy do krajów, gdzie problemami bezpieczeństwa nikt sobie głowy jeszcze nie zawracał. Tyle, że takich krajów też jest coraz mniej.

Kiedyś takie praktyki nazywano „podrzuceniem kukułczego jaja”, a dzisiaj jest to zwykłe „przeniesienie ryzyka”.

Równolegle z tymi działaniami kontrolnymi i prewencyjnymi ICAO intensywnie wprowadzało nowe standardy (SARPs) dotyczące bezpieczeństwa, a przede wszystkim ustanowiło obowiązek wdrożenia systemu zarządzania bezpieczeństwem (SMS) przez kolejne podmioty certyfikowane, zgodnie z właściwościami odpowiednich Załączników do Konwencji, a władzom lotniczym nakazało stworzenie krajowych programów bezpieczeństwa dla całej branży lotniczej (State Safety Programmes – SSP). W ślad za tym powstawały corocznie aktualizowane plany bezpieczeństwa, a władze musiały się z wykonania tych programów i planów publicznie rozliczać. Obowiązek ten nie ominął też samego Sekretariatu ICAO oraz Komisji Europejskiej i EASA, które także musiały opracować  programy i plany bezpieczeństwa, w co najmniej w 5 letnim horyzoncie czasowym. Konsekwentnie, krajowe władze lotnicze (NAAs) zostały zobligowane do praktycznego stosowania zasad zarządzania ryzykiem przy projektowaniu działań kontrolnych i profilaktycznych w podmiotach nadzorowanych. Cały ten program wdrażania systemu zarządzania bezpieczeństwem ICAO wsparło w 2006 r. bardzo obszernym podręcznikiem (Doc. 9859), który potem był dwukrotnie nowelizowany (2009 i 2012 r.). Warto tu odnotować, że w 2013 r. ICAO zebrało wymagania dotyczące zarządzania bezpieczeństwem, które dotychczas były rozproszone po różnych Załącznikach, w jedną spójną całość w postaci nowego Załącznika 19 – Zarządzanie bezpieczeństwem (Safety Management).

Co się dalej dzieje z tym SMSem?

Szereg państw podeszło do problemu wdrażania nowego systemu zarządzania bezpieczeństwem w sposób profesjonalny i odpowiedzialny. Z dużym wyprzedzaniem podjęto niezbędne badania naukowe, przeprowadzono analizy problemów i zagrożeń, zaprojektowano procesy i harmonogramy wdrażania nowych standardów bezpieczeństwa, a władze wydały szczegółowe przepisy z wymaganiami oraz jeszcze bardziej szczegółowe wytyczne, okólniki i podręczniki pomagające podmiotom wdrożyć te przepisy, przez co i samej władzy było lżej przy ich egzekwowaniu. No cóż, te państwa mają zarządzanie bezpieczeństwem już dawno i skutecznie u siebie wdrożone, a teraz dbają jedynie o monitorowanie i doskonalenie całego systemu. Literatura tego problemu jest bardzo obszerna i powszechnie dostępna w Internecie.

Z wielkim uznaniem należy tu podkreślić ogromny wkład intelektualny i merytoryczny w zarządzanie bezpieczeństwem ruchu lotniczego wniesiony przez EUROCONTROL, który zdecydowanie podniósł bezpieczeństwo w europejskiej przestrzeni powietrznej.

A co z państwami, które były nieco mniej aktywne?

Skupmy się może na państwach członkowskich UE. Część z nich, te bardziej aktywne, a właściwie, to bardziej dbające o bezpieczeństwo własnego rynku lotniczego, nie oglądając się na KE i EASA podjęły własne działania wdrożeniowe i od dawna mają problem SMS „z głowy”. Polska zaciągnęła się, niestety, do grupy państw niefrasobliwie oczekujących na mądrości spływające z Brukseli. W ten sposób straciliśmy ok. 8 lat, które mogły być przeznaczone na gruntowne przygotowanie całej polskiej branży lotniczej do implementacji SMS, bez potrzeby wymuszania teraz na podmiotach szaleńczych działań wdrożeniowych w zupełnie nierealnych terminach, kiedy ICAO przewidziało na ten proces SMS aż 6 lat.

Tu mała uwaga na tzw. marginesie – o ile w dokumentach ICAO od zawsze mówi się o „systemie zarządzania bezpieczeństwem” (Safety Management System – SMS), to w przepisach unijnych słowo „bezpieczeństwo” gdzieś się zgubiło i został tam tylko „system zarządzania” (management system). Ciekawe, prawda?

Czy czasem więc nasz limit szczęścia już się nie wyczerpał, a nieszczęście coraz natarczywiej puka do naszych drzwi?

Patrząc na te optymistyczne statystyki i działania ICAO, KE i EASA nie zapominajmy jednak, że w ostatnich latach los był dla Polski parę razy bardzo łaskawy nie kończąc ofiarami lądowania B-767 bez podwozia na Okęciu (2011 r.), czy też startu ATR-42 z remontowanej i zamkniętej drogi kołowania we Wrocławiu, przy widzialności ok. 200 m., kiedy o mało nie doszło do kolizji samolotu z wieżą ATC (2011 r.). Na pokładach było wtedy łącznie ok. 300 osób. Upiekło się nam także w 2007 r., kiedy na Okęciu o mało nie doszło do zderzenia na ziemi dwu jednocześnie startujących B-767 i B-737, łącznie ok. 400 osób na ich pokładach. A utrata orientacji przestrzennej ATR-42 nad Bydgoszczą? Niepokojące są te liczby i zdarzenia, prawda? A ta lista ciągle się wydłuża. Wystarczy tylko zajrzeć na stronę internetową PKBWL i sprawdzić.

Jak to nowe narzędzie jest zbudowane?

Bardzo sprytnie, bo wykorzystuje to wszystko, co w lotnictwie już się sprawdziło i dodaje tylko jeden nowy element, który nazywa się „zarządzanie ryzykiem”. Swoją drogą, to aż dziw bierze, że lotnicy, w końcu społeczność dobrze wykształcona i rozumna, dopiero teraz wprowadza coś, co bankowcy i ubezpieczyciele stosują już od dawna. No tak, ale tam chodzi o pieniądze, a w lotnictwie tylko o życie.

Na początku należy wyjaśnić, że pod popularnym hasłem „SMS” kryją się dwa oddzielne, ale ściśle ze sobą współpracujące i wzajemnie od siebie zależne podsystemy, z których jeden przypisano władzy lotniczej (NAA), a drugi, podmiotom działającym w branży lotniczej.

Od władzy lotniczej wymaga się zbudowania i prowadzenia systemu certyfikacji oraz nadzoru zapewniającego osiąganie wyznaczonych celów oraz utrzymanie wymaganego poziomu bezpieczeństwa i zadeklarowanych wskaźników bezpieczeństwa. Wyrazem tego ma być Krajowy Program Bezpieczeństwa (SSP), który musi uwzględniać cele i zadania wyznaczone w Globalnym Planie Bezpieczeństwa ICAO (GASP), a z tytułu naszego członkostwa w strukturach WE, także Europejskiego Programu Bezpieczeństwa (EASP). Struktura i działanie władzy lotniczej musi odnosić się do wszystkich krytycznych elementów bezpieczeństwa (CEs) oraz wprowadzać element zarządzania ryzykiem przy planowaniu działań certyfikacyjnych i nadzorczych. Oczywiście, władza ta musi posiadać odpowiednią strukturę organizacyjną, fundusze i wykwalifikowaną kadrę zarządzającą oraz inspekcyjną.

Ponadto, w Krajowym Programie Bezpieczeństwa (SSP) musi być uwzględnione współdziałanie każdego organu państwa i instytucji rządowych, które mają wpływ na bezpieczeństwo lotnictwa. Nieodzowna jest także ścisła i skoordynowana współpraca międzynarodowa z ICAO, KE, EASA i władzami innych państw (NAAs).

Równolegle, w podmiotach certyfikowanych, czyli u tzw. „service providers”, ma być wdrożony system zarządzania bezpieczeństwem, (SMS), który składa się z czterech filarów, z których każdy ma określoną rolę do spełnienia. Ten system ma stanowić niezależne i obiektywne źródło informacji dla zarządu firmy o rzeczywistym i prognozowanym stanie bezpieczeństwa prowadzonej przez nich działalności lotniczej, czym ma wspomagać racjonalność procesów decyzyjnych w przedsiębiorstwie.

Pierwszy z tych filarów, czyli polityka bezpieczeństwa nakłada odpowiedzialność na zarządy firm i instytucji lotniczych za stworzenie podstaw organizacyjnych dla skutecznego działania SMS, w tym zagwarantowanie należytego miejsca SMS w hierarchii firmy. Do najważniejszych zadań zarządu firmy należy ustalenie celów (STIs) oraz wskaźników bezpieczeństwa (SPIs), jakie firma ma osiągnąć w określonym przedziale czasu. Firma ma też obowiązek przygotowania planów działań w sytuacjach kryzysowych (Emergency Response Plan – ERP), na wypadek, gdyby doszło do zakłócenia jej normalnej działalności lotniczej.

Drugi filar SMS, to znane nam od dawna zapewnienie jakości. Jest to typowy element reaktywny (reactive), który regularnie mierzy, czy założone cele i wskaźniki bezpieczeństwa są osiągane, oraz, czy nie występują jakieś anomalie w realizacji zakładowego planu bezpieczeństwa. Mamy ten system od dawna wdrożony, więc tylko brać i mądrze z tych danych korzystać.

Trzeci filar SMS, jest tym nowym w lotnictwie narzędziem, które ma na celu ciągłe poszukiwanie i identyfikację istniejących i potencjalnych zagrożeń oraz ocenę towarzyszących im ryzyk. Ten filar stanowi podstawę do podejmowania działań wyprzedzających (pro-active), czyli znanej nam od lat „profilaktyki”. To jest chyba najtrudniejszy element tego systemu do wdrożenia, bo wymaga dużej fachowości i doświadczonego personelu oraz czasem głębokich zmian organizacyjnych w firmie.

Wreszcie czwarty filar SMS, nazwany „promocją bezpieczeństwa”, którego zadaniem jest wpływanie na bezpieczeństwo przez oddziaływanie na sferę świadomości pracowniczej, poczynając od obowiązkowych szkoleń personelu, przez publikację okresowych informacji o stanie bezpieczeństwa, aż do całego systemu wyróżnień i pochwał, czyli budowanie w firmie kultury bezpieczeństwa (safety culture).

Jak widzimy, ten SMS to żadne „czary-mary”, bo chodzi w nim właściwie tylko o połączenie kilku dotychczas odrębnie działających w firmach systemów zarządzania w jeden spójny system zarządzany z „jednej ręki”.

Z drugiej strony należy podkreślić, że zaprojektowanie i wdrożenie tego systemu w już działającym przedsiębiorstwie wymaga ogromnego nakładu pracy na stworzenie lub przeprojektowanie szeregu dokumentów organizacyjnych oraz przeszkolenia całego personelu, aby znał on i rozumiał zmiany zachodzące w organizacji pracy i w procedurach postępowania, a na to potrzebne są pieniądze i czas, bo nikt nie jest w stanie wytrzymać takich kosztów i poprawnie zrealizować taki program wdrożeniowy w ciągu roku czy półtora, jak to się niestety stało w Polsce.

Kto i jak na tym SMS korzysta?

Pierwszym i najważniejszym beneficjentem tego systemu są klienci korzystający z lotnictwa, bo ten rodzaj transportu staje się bezpieczniejszy. Bezpieczniej czują się też pracownicy lotnictwa, bo rośnie ich wiedza o zagrożeniach i umiejętności ich unikania. W ten sposób, cała branża lotnicza odnosi na tym korzyści.

Nowy system służy dobrze też władzom lotniczym, bo przez aktywne wykrywanie zagrożeń i zarządzanie związanymi z nimi ryzykami mogą z dużą precyzją wskazać te podmioty, które generują lub mogą generować jakieś zagrożenia dla bezpieczeństwa. W ten sposób mogą kierować swoje działania kontrolne w ściśle określone obszary ich działalności, co pozwala im na bardziej efektywne wykorzystanie posiadanych zasobów, niż ma to miejsce przy prowadzeniu nadzoru metodą „grania w okręty”. Podmioty nadzorowane też odnoszą z tego korzyść, bo są rzadziej kontrolowani przez władzę lotniczą, a więc i zakłócenia w działalności firmy są mniejsze.

Największą jednak korzyść z tego SMS odniosą same firmy. A to dlaczego?

O „nękaniu kontrolami” już wspomniałem, ale warto przy tej okazji zauważyć, że ten mechanizm objawia też czasem moc straszliwą, bo kiedy firma zaczyna „łapać punkty karne”, to „awansuje” na liście podmiotów zagrażających bezpieczeństwu. Ten „awans” automatycznie powoduje, że audyty i inspekcje są coraz częstsze i głębsze. A to zwiększa szanse zarobienia kolejnych punktów i znowu „kop w górę”. Zaklęte koło, z którego coraz trudniej jest się wyrwać. A takiego rozwoju sytuacji szefowie firm obawiają się najbardziej. Pracownicy też powinni się tego bać, bo to może skończyć się zamknięciem firmy, a w konsekwencji utratą pracy. Tyle po stronie zagrożeń.

A co po stronie korzyści?

Coś, co szefowie i inwestorzy lubią najbardziej – mniejsze koszty i mniejsze ryzyko prowadzenia biznesu. A to niby, jak? Przecież prowadzenie tego systemu wymaga zatrudnienia pracowników o wysokich kwalifikacjach, czyli wysokopłatnych, pozornie nieproduktywnych, zakupu specjalistycznego oprogramowania, wzmocnienia systemu wewnętrznych audytów i inspekcji, licznych szkoleń itd. A co to są, jak nie koszty ? Tak, na początku są to koszty, ale w rachunku ciągnionym przełożą się one na oszczędności, bo SMS będzie wykrywał braki i błędy w systemie zarządzania całą firmą, a w szczególności pokaże, gdzie w firmie marnują się pieniądze przez dublujące się kompetencje albo działania. Pozwoli to zracjonalizować operacyjne wykorzystanie ludzi i sprzętu, stawiając ich tam, gdzie akurat są potrzebni, czyli pozwoli zaoszczędzić konkretne pieniądze. Szkolenia personelu zmniejszą ryzyko popełnienia błędu, a więc i koszty potencjalnych szkód. Innym się ten SMS opłaca, to może i w Polsce też?

A co na tym SMS skorzystają pracownicy ?

Rzecz bezcenną – własne bezpieczeństwo i porządek w pracy.

Autor: Waldemar Królikowski
Polski Klub Lotniczy

Przeczytaj również:
- Utracone nauki - głos na forum SMS