Raport końcowy PKBWL dotyczący wypadku samolotu Extra 330 LX na lotnisku Rudniki

Cessna 330 LX SP-SEB przed wypadkiem

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu Extra 330 LX (znaki rejestracyjne SP-SEB), do którego doszło 22 listopada 2016 r. na lotnisku Rudniki k/Częstochowy. W wyniku zdarzenia statek powietrzny został całkowicie zniszczony, a dwie osoby przebywające na jego pokładzie zginęły na miejscu.

W raporcie 2965/16 czytamy:

W dniu 22.11.2016 r. około godziny11:40 na lotnisku w Rudnikach (EPRU) samolot EXTRA 330 LX o znakach rozpoznawczych SP-SEB rozpoczął kołowanie do DS-1 na kierunku 08. Na pokładzie samolotu znajdowało się dwóch licencjonowanych pilotów. Pilot zajmujący miejsce w drugiej kabinie (zwany dalej pilotem 2) zdaniem Komisji był szkolony przez pilota zajmującego miejsce w pierwszej kabinie (zwanego dalej pilotem 1) w zakresie wykonywania lotów na samolocie EXTRA i akrobacji lotniczej. Po zakołowaniu do pasa 08 DS-1 piloci wykonali grzanie i próbę silnika (wynika to z czasu jaki upłynął od rozpoczęcia kołowania do momentu startu), zajęli pas startowy i o godzinie 11:54 wystartowali do pierwszego lotu.

Po 26 minutach samolot wylądował i pokołował pod hangar. O godzinie 12:35 pilot 2 zatankował do zbiornika centralnego samolotu 32,23 l paliwa lotniczego AVGAS 100. Po około 40 min przerwy, pilot nr 1 zajął miejsce w drugiej kabinie samolotu a do pierwszej kabiny wsiada podróżna. Po uruchomieniu silnika samolotu, pilot pokołował do pasa startowego 08 DS-1. O godzinie 13:31 samolot wystartował do drugiego lotu tego dnia. Po 9 min lotu samolot wylądował i zakołował pod dystrybutor paliwa. O godzinie 13:56 pilot1 dotankował do zbiornika centralnego 15,29 l paliwa i po krótkiej przerwie piloci zajęli miejsca w kabinie, pilot 1 w pierwszej, a pilot 2 w drugiej. Po czterech nieudanych próbach, w piątej silnik został uruchomiony. Samolot pokołował do pasa startowego 08 DS-1 i o godzinie 14:19 wystartował do trzeciego lotu w tym dniu. W trakcie tego lotu piloci wykonywali figury akrobacji podstawowej, średniej i „free style”. Po 23 minutach lotu samolot w nurkowaniu obniżył lot do wysokości około 150 m, przeszedł do łagodnego zniżania i na wysokości 50 ÷ 100 m przeleciał wzdłuż lądowiska na kierunku 08 trawersem.


Po zakończeniu przelotu, pilot odchylił kierunek lotu lekko w prawo, a następnie zaczął wykonywać zakręt w lewo na wznoszeniu. Zdaniem Komisji pilot miał zamiar powtórzyć przelot wzdłuż pasa na kierunku 26. W trakcie zakrętu na skutek braku paliwa silnik przestał pracować. Zdaniem Komisji pilot 1 w trakcie próby wyprowadzenia samolotu na kierunek 28 pasa trawiastego DS-2, doprowadził do przeciągnięcia samolotu i jego wejścia w korkociąg. Po wykonaniu ¾ zwitki korkociągu samolot zderzył się z ziemią. Świadek, który przybył jako pierwszy na miejsce wypadku zeznał, że kiedy dojechał do rozbitego samolotu zauważył mały płomyk (wielkości płomienia świeczki) pomiędzy silnikiem a ścianą ogniową.

Ponieważ płomień się nie rozprzestrzeniał a w powietrzu nie było czuć zapachu paliwa, podszedł do kabiny, aby sprawdzić czy piloci żyją. Po chwili pojawiły się następne osoby, które przywiozły ze sobą gaśnicę, za pomocą której ugaszono tlący się płomyk. Ponieważ u pilota w drugiej kabinie był wyczuwalny puls, świadkowie przystąpili do akcji ratowniczej, wypięli go z pasów bezpieczeństwa, zdjęli mu spadochron i próbowali wyciągnąć go z kabiny. Jednak to się nie udało. Po około 10 min od wypadku przybyła straż pożarna a po kolejnych 5. min pogotowie ratunkowe. Lekarz pogotowia stwierdził zgon obu pilotów. Straż pożarna wraz z policją zabezpieczyły miejsce zdarzenia. Powiadomiono PKBWL, której członkowie przybyli na miejsce wypadku około godziny 17:20.


Pożar:

W związku z tym, że w momencie wypadku w zbiornikach samolotu nie było paliwa, samolot nie zapalił się. Świadek, który przybył jako pierwszy na miejsce wypadku zauważył mały płomyk (wielkości płomienia świeczki) pomiędzy silnikiem a ściana ogniową. Płomień się nie rozprzestrzeniał, a w powietrzu nie było czuć zapachu paliwa. Przybyli na miejsce wypadku z gaśnicami członkowie aeroklubu profilaktycznie użyli jednej gaśnicy proszkowej i ugasili tlący się płomyk.


Czynniki przeżycia:

Obydwaj członkowie załogi mieli zapięte pasy bezpieczeństwa i byli wyposażeni w spadochrony ratunkowe. Wysokość, na jakiej przestał pracować silnik i samolot wpadł w korkociąg wykluczała użycie spadochronów ratowniczych. Zderzenie się samolotu z ziemią w korkociągu nie dawało szans na przeżycie załogi.


Badania i ekspertyzy:

Po przybyciu na miejsce wypadku Komisja wykonała dokumentację fotograficzną miejsca zdarzenia i zakresu zniszczeń samolotu. Oględziny wykazały, że w zbiornikach nie było paliwa. Przeprowadzone badania ciągów kinematycznych napędów urządzeń sterowych, wykazały, że były one zachowane do momentu zderzenia z ziemią. Przesłuchano świadków zdarzenia. Przeanalizowano dokumentację techniczno-eksploatacyjną samolotu oraz dostępną dokumentację lotniczą pilotów. Zabezpieczono i przeanalizowano zapisy filmowe z kamery zainstalowanej na samolocie i z kamer monitoringu lotniskowego.


Ustalenia komisji:

● Pilot 1 posiadał spore doświadczenie lotnicze, nie posiadał uprawnień instruktorskich i uprawnień do wykonywania akrobacji.
● Pilot 2 posiadał średnie doświadczenie lotnicze, nie posiadał uprawnień instruktorskich i uprawnień do wykonywania akrobacji.
● W momencie wypadku samolot pilotował pilot 1.
● Pilot1 prowadząc nieformalnie szkolenie pilota 2 w akrobacji lotniczej, nie posiadał uprawnień instruktora i żadnego wpisu świadczącego o tym, że ukończył jakiekolwiek szkolenie w tym zakresie.
● Szacunki ilości paliwa zatankowanego przed lotami do zużytego w trakcie lotów wskazują, że silnik samolotu przestał pracować na skutek braku paliwa w zbiorniku.
● Brak wyczuwalnego zapachu paliwa w powietrzu i to, że samolot nie zapalił się po zderzeniu z ziemią, potwierdzają brak paliwa w zbiornikach.
● W trakcie drugiego tankowania paliwa przez pilota 1, w momencie, kiedy pistolet dystrybutora wyłączył się (odbił) pilot nie sprawdził wizualnie przez wlew paliwa, jaki jest jego poziom w zbiorniku, tylko odwiesił pistolet (nie dotankował zbiornika).
● Świadkowie obserwujący lot z ziemi zwrócili uwagę na to, że pod koniec lotu silnik chwilami pracował nierówno, co świadczyło o tym, że kończy się paliwo
● Silnik samolotu przestał pracować w trakcie wykonywania zakrętu w lewo ze znacznym przechyleniem.
● Komisja stwierdziła, że gdy silnik samolotu przestał pracować pilot próbował zakończyć zakręt do lotniska na kierunek 08 trawiastego pasa DS-2.
● Komisja stwierdziła, że pilot mimowolnie doprowadził do wejścia samolotu w korkociąg.
● W konfiguracji, w jakiej znajdował się samolot, na małej wysokości z niepracującym silnikiem, manewr, jaki próbował wykonać pilot musiał zakończyć się kraksą.


Przyczyna wypadku:

-Niewłaściwe obliczenie niezbędnej ilości paliwa do lotu, co doprowadziło do przerwania pracy silnika samolotu z powodu braku paliwa. -Przeciągnięcie samolotu w trakcie wykonywania zakrętu ze znacznym przechyleniem na małej wysokości z niepracującym silnikiem.


ZALECENIA PROFILAKTYCZNE:

Nie sformułowano.


Komentarz Komisji:

Komisja przypomina, że w trakcie lotów pilot powinien posiadać przy sobie licencję, orzeczenie lotniczo-lekarskie i dokument ze zdjęciem, a na żądanie powinien okazać się wiarygodnym udokumentowanym nalotem z książki pilota.

Niestety, w przypadku obu pilotów zapisy nalotu w książce pilota kończyły się na roku.2012 Pilot powinien pamiętać o prawach i obowiązkach, jakie wynikają z faktu posiadania licencji czy świadectwa kwalifikacji.


Komisja przypomina, że zarządzający lotniskiem w trosce o bezpieczeństwo, ma prawo skontrolować uprawnienia pilota do wykonywania danych operacji lotniczych. W przypadku, jeśli pilot nie posiada stosownych uprawnień, zarządzający lotniskiem powinien zabronić mu wykonywania lotów na dane zadanie, a w uzasadnionych przypadkach zabronić mu wykonywania w ogóle lotów na zarządzanym przez siebie lotnisku i powiadomić o tym ULC i PKBWL. Takie postepowanie jest jednym z elementów systemu SMS. Komisja zwraca uwagę na to, że posiadanie własnego statku powietrznego nie zwalnia posiadacza z obowiązku przestrzegania prawa i przepisów lotniczych


Raport końcowy 2965/16

Źródło: PKBWL
comments powered by Disqus